深圳市中医院召开2019年下半年全院不良事件分析会议

4月29日，深圳市中医院召开2019年下半年全院不良事件分析会议。会议由质信部部长皮敏主持，质信部、医务科、护理部、设备科、总务科、药学部、输血科相关人员参加会议。

会议从不良事件上报例数、类型、薄弱环节等方面分类通报了2019年下半年深圳市中医院不良事件上报情况。各职能科室从中选取了典型不良事件运用PDCA方法从事件描述、原因分析、改进方案、措施落实、效果确认等方面进行分析。

据统计，上述不良事件的处理完成率达82.78%。针对其中典型不良事件，各部门已积极采取措施分析解决，如：针对电梯无空调不通风且运载能力有限导致工作人员与市民存在乘梯冲突的情况，总务科着手对医院旧电梯进行了改造施工，并在电梯改造期间，与保卫科一起引导乘客有序乘梯，减少工作人员与市民之间的言语冲突。感染管理科通过职业暴露事件分析我院主要的职业暴露类型和暴露人群分布，发现工龄在5年以下的员工更容易发生针刺伤和其他锐器伤，建议发生职业暴露的职工及时报告，并根据需要进行紧急预防用药。

会上，皮敏部长表示，上报不良事件目的不是追责，而是寻求持续改进。我院不良事件上报例数偏少，在医疗不良事件方面尤其明显。为提高不良事件上报意识，质控科需对科室不良事件管理员进行强化培训，并将医疗纠纷纳入不良事件进行管理。会议要求，当临床科室在出现造成重度伤害以上的I、II级不良事件时，归属3级部门在核实信息后，应要求该科不良事件管理员在5个工作日内组织科内讨论，对事件进行分析。归属3级部门及质控科人员需参与讨论。

下面，我们一起学习一下不良事件上报的意义和事件级别吧。不良事件上报的目的意义：

1、规范医院（安全）不良事件的主动报告行为。

2、增强全员风险防控意识，及时发现安全隐患，解决问题与缺陷，保障质量与安全，逐步形成医院的安全文化。

3、通过对获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于及时发现存在的问题与不足，提出针对性改进措施，从医院管理、运行机制、流程与规章制度上进行持续改进；不断吸取经验教训，避免相同或类似事件再次发生，降低管理风险与成本。

不良事件级别分级：不良事件按其发生后对病人或家属造成影响的严重程度分为四个等级：

Ⅰ级-警讯事件：是出现非预期的死亡事件，或是非疾病自然进展过程造成的永久性功能丧失。

为鼓励大家主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，除了可以实名报告，也可以选择匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，相关职能科室都将严格保密。