为进一步提升医疗质量和保障医疗安全，深圳市中医院于9月1日召开2020年上半年全院不良事件分析会议。会议由杨曙东副院长主持，质信部、医务科、护理部、医学装备科、总务科、保卫科、药学部、输血科等部门负责同志出席。
质信部通报了深圳市中医院2020年上半年不良事件的上报数量、未完成流程、事件级别等相关数据。各职能科室负责人分别将不同类别的不良事件进行汇报，并挑选典型事件进行分析，提出有针对性的改进措施及建议。
护理部运用鱼骨图等管理工具对手术病人压疮问题进行分析。通过制定制手术体位摆放的SOP减少压疮事件发生；药学部通报了4例由尼麦角林引起的药物不良事件，均是药物说明书未记录的不良反应，提醒临床科室对药物不良事件应“怀疑即报”，可预警某些药物的未知不良反应。
质信部皮敏部长希望各职能部门在日常管理会议中对不良事件进行汇总及反馈，提高跟踪处理率，消除部分科室对不良事件报告的误解，在鼓励上报的基础上，运用信息化手段加强监管，减少漏报瞒报，强化医疗质量意识。
杨曙东院长强调，要继续提高全院对不良事件报告的正确认识，鼓励各科室积极上报；各职能部门要以问题为导向，针对工作中频发的同类不良事件进行分析，讨论解决方案；逐步扩大不良事件上报范围，覆盖行政流程类等问题；以不良事件为抓手，将I、II级典型案例纳入医务例会分享学习，持续提高医疗安全质量。
供稿来源：深圳市中医院质信部质控办
