到肝病科进行查房和宣教的时候，经常遇到这种情况：患者检查结果提示营养指标不理想，如白蛋白，前白蛋白，血红蛋白等数值都很低，问诊患者饮食情况，说之前出现过肝性脑病的情况，不敢吃肉了。那肝性脑病是怎么回事呢？
一、肝性脑病的概念
肝昏迷，也就是临床上诊断的肝性脑病，是一种由急、慢性肝功能障碍或门体分流异常所引起，基于代谢紊乱的轻、重程度不等的神经精神异常综合征，是各种终末期肝病的常见并发症和死亡原因之一。依据基础肝病的类型，肝性脑病分为A、B、C 3型。A型肝性脑病发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压；B型肝性脑病是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常；C型则是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的肝性脑病，临床以C型最为常见，即肝硬化肝性脑病。肝性脑病发生率高且患者的预后差，严重影响了患者的生存时间和生活质量等。
二、肝性脑病发生的主要原因
肝性脑病的发病机制十分复杂，至今尚未完全阐明，其中最经典、占据中心地位的是氨中毒学说。氨中毒学说是什么呢？简明来说，主要是随着肠道细菌从饮食蛋白质中产生尿素，尿素被分解代谢为NH3（氨）。在正常人中，这种含氮废物被肝脏代谢，然后主要通过肾脏从体内清除，在较小程度上通过肌肉清除。然而，在肝硬化和肝功能障碍的情况下，NH3（氨）的肝脏代谢受损，在门脉高压的情况下，NH3被分流到体循环，并通过交叉进入大脑血脑屏障，引起肝性脑病（如下图）。治疗原则主要为减少肠道氨的产生以及加快氨的清除和代谢。
三、治疗/预防肝性脑病，一味控制蛋白质不可行
为什么会出现限制患者吃肉的说法呢？这其实需要回溯到20世纪80年代，当时科学家做实验发现，在门-腔静脉分流的狗狗中，如果喂食肉类会引起“脑炎”样的神经症状，喂面包和牛奶而不是肉时，狗狗的“脑炎”得到了改善，由此应用到肝硬化患者中，当进行限制蛋白饮食时，肝性脑病的症状得到了控制。但是，我们必须要知道的是，在当时的年代，受医疗技术限制，临床治疗措施有限，限制蛋白质摄入成了为数不多的有效治疗方法之一，医生只能通过限制蛋白质摄入的办法来控制肝性脑病的情况。然而，专家们在不久之后也就发现，限制蛋白质摄入虽然会改善患者的临床症状，但是会加重患者的分解代谢，从而加重患者的营养不良状况，影响患者预后。
因此，在医疗技术取得快速发展的今天，有了更多更有效的办法可以在不牺牲营养甚至是改善营养不良的情况下来改善临床症状，所以应该放弃严格限制蛋白质摄入这一做法来治疗或预防肝性脑病。
四、治疗/预防肝性脑病，以肠道为中心进行管理
造成肝性脑病90%以上的氨都是患者肠道产生的，那么我们要治疗或预防肝性脑病，应该以肠道为中心进行管理，治疗原则主要为减少肠道氨的产生和加快氨的清除和代谢，所以并非是严格控制蛋白质的摄入，完全不让患者吃荤。下面我们来了解一下，以肠道为中心的临床治疗及营养治疗的措施有哪些？
临床治疗：
1.去除肝性脑病的诱因（感染、肠道菌群易位、消化道出血等）；
2.药物治疗：
①降低氨的吸收和生成（乳果糖、灌肠治疗、口服肠道不吸收抗菌药物等）；
②中医中药（中成药或汤剂予以开窍醒脑、化痰清热解毒、中药煎剂保留灌肠等）。
营养治疗：
1.保证能量和蛋白质摄入充足（少食多餐，每日均匀分配小餐，睡前加餐，合计4～6小餐/天，胃口不佳，天然膳食摄入少时，可选择高能量密度的肠内营养制剂进行口服营养补充）；
2.选择摄入优质蛋白（可优先选择奶及奶制品，大豆制品，乳清蛋白粉等）；
3.避免微量营养素缺乏（微量元素、水溶性维生素，如锌和硫胺素等，必要时给予复合维生素或锌补充剂治疗）；
4.调节肠道微生态（使用益生菌、益生元和合生元等，可以促进对宿主有益的细菌菌株的生长，并抑制有害菌群的繁殖；降低肠黏膜通透性，减少细菌易位，从而增加肝脏的氨清除）。
肝性脑病的一级预防非常重要，肝性脑病的一级预防是指患者有发生肝性脑病的风险，但尚未发生肝性脑病，其目标是预防轻微型肝性脑病/显性肝性脑病发生、减少显性肝性脑病相关住院、改善生活质量、提高生存率。而一级预防的重点是治疗肝脏原发疾病及营养干预。因此，对肝硬化、肝衰竭、TIPS术后等肝性脑病发生风险较高的患者，在进行临床治疗的同时，一定要尽早重视营养干预治疗。
肝性脑病患者没必要谈“高蛋白”色变，其实，如果科学进食高蛋白食物，并没那么可怕，关键在食物选择的种类和数量上有讲究。注意添加顺序，建议依次为酸奶、蛋白羹、豆浆，对于肝性脑病患者来说，这类富蛋白食物产氨少，安全性高。期间注意观察患者神志情况，并监测血氨水平，若神志无变化、血氨无明显变化或下降，则逐渐加量。
参考文献
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科普指导：深圳市中医院营养科 李翠玉
