众所周知，胃食管反流病除了胃酸反流之外，部分还与弱酸或弱碱（非酸反流，如胆汁反流)有关，其发病原因多样，主要与食管抗反流防御机制减弱有关。治疗西药主要有抑酸剂、降胆酸类药/胆汁结合剂、促动力药等。本周开始连续3周我们分3次系统介绍如何正确使用西药治疗胃食管反流病。抑酸药物是最主要的治疗胃食管反流病的西药，主要是通过抑制体内胃酸分泌来达到减少胃酸对食管粘膜和气道黏膜（咽喉、耳鼻腔和气管支气管和肺泡）的损害，增强食管抗反流的防御功能，促进食管黏膜愈合，治愈食管炎和缓解症状的目的。
目前最常用抑酸药物大家族按照它们上市的时间包括三大类：H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。
一、H2受体拮抗剂（H2RA）
目前有四种H2受体阻滞剂在临床上应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。此类药物能选择性地阻断胃黏膜壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少。它不仅抑制基础胃酸的分泌，而且能部分地阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌，还具有改善胃黏膜的微循环而促进细胞再生，尽快修复胃和十二指肠溃疡的作用，可有效治疗消化性溃疡，可适用于轻至中度胃食管反流病。
临床上H2受体拮抗剂和其他治疗胃食管反流病的药物联合使用时需要注意：
（一）与碱性药物联合使用
铝碳酸镁、氢氢化铝、铝镁加混悬液、磷酸铝等均为碱性抗酸剂，具有中和胃酸的作用，使胃酸浓度下降，并在溃疡表面形成保护膜，阻碍H2受体拮抗剂的吸收和作用发挥，使其疗效下降，故H2受体拮抗剂不宜与碱性药物联合使用。
（二）与硫糖铝联用
硫糖铝为一种消化道黏膜保护剂，可在溃疡面形成一层保护膜，隔绝胃酸、胃蛋白酶及食物对溃疡黏膜的侵蚀，使溃疡组织修复，再生愈合。如果H2受体拮抗剂与硫糖铝同时服用，可由于H2受体拮抗剂改变胃酸pH值而降低硫酸铝的疗效。故二者一般不应联用，必须联用时应分开来服，先服硫糖铝，间隔半小时再服H2受体拮抗剂。
（三）与胃复安、吗丁啉联用
此两种药物为多巴胺受体拮抗剂，能促进胃肠蠕动，改变胃排空速度，使药物在胃肠内通过较快，吸收时间减少，特别是使H2受体拮抗剂吸收减少，并减慢血药峰值的到达时间，降低药物疗效。因此上H2受体拮抗剂不宜与胃复安、吗丁啉等同时服用，如必须合用则应适当增加H2受体拮抗剂剂量。
（四）与PPI药物联合使用
质子泵抑制剂（PPI）抑酸起效迅速、抑酸强大、作用持久，使临床使用时无需同时联合使用替丁类药物，但PPI药物长期服用可引起夜间会有超过1h的时间胃内PH小于4，称为“夜间突破现象”，主要原因是因为生理节律使夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增高，可能就是因为与组胺作用相关，同时PPI再生主要在夜间完成，夜间睡眠期缺少食物刺激，处于新阶段的质子泵激活的数量减少，这种情况下，可以在应用PPI药物时，采用睡前服用H2受体阻断剂，有效抑制夜间基础胃酸分泌，可使“夜间突破现象”发生率明显降低。
除此之外，服用H2受体阻断剂还应该注意：1、服药时间一般为餐后即可服用，也可睡前服用，一般用药疗程4-8周。2、药物可从母乳中排出，哺乳期应停止喂奶，3、西咪替丁可引起男性乳房发育及性功能障碍，8岁以下慎用。
二、质子泵抑制药
质子泵抑制剂（PPI）：质子泵抑制剂质子泵抑制剂通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等，抑制胃酸分泌的能力强，是治疗胃食管反流病最常用药。
质子泵抑制剂的药物作用部位是胃壁细胞分泌胃酸的H＋-K＋-ATP酶（质子泵），但不能通过与胃黏膜的直接接触发挥疗效，不论口服给药还是静脉给药，药物都是经血液循环达到胃壁细胞内发挥作用的。它可特异性地与胃壁细胞中质子泵不可逆结合使质子泵失去活性，直到新的质子泵产生，胃壁细胞才能恢复分泌胃酸的功能。
质子泵抑制剂在体内代谢的大致路径
所有的质子泵抑制剂在胃酸中极易降解，因此口服剂型均为肠溶制剂，常见的4种剂型是：口腔崩解剂、肠溶包衣片（奥美拉唑（洛赛克））、多单位微囊系统（艾司奥美拉唑（耐信））和肠溶胶囊剂（兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑）。
参考来源：中国药学会医院药学专业委员会,等.质子泵抑制剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志.2020.5
服用时间：晨起时胃壁细胞上新生质子泵最多，进餐可使静态的质子泵因进食刺激后分泌胃酸激活，因此建议早餐前0.5小时服用。单剂量PPI治疗时早餐前服用，双倍剂量PPI治疗时需分别在早餐前和晚餐前服用。肠溶片剂应整片吞服，不需要咀嚼或压碎；肠溶胶囊剂不要去胶囊口服。对于吞咽困难或不能口服药物的患者，可选择埃索美拉唑肠溶片（耐信），可混悬于水或微酸的液体里经口服或经胃管给药。
另外，PPI药物使用应注意与其他药物相互作用，详细内容可参考下表：
参考来源：中国药学会医院药学专业委员会,等.质子泵抑制剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志.2020.5
长期服用PPI药物需要注意以下不良反应：
参考来源：中国药学会医院药学专业委员会,等.质子泵抑制剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志.2020.5
某些特殊人群使用质子泵抑制剂需要注意如下内容：
参考来源：中国药学会医院药学专业委员会,等.质子泵抑制剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志.2020.5
1、钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB）
伏诺拉生（沃克）是首个钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB），以离子键形式与H+/K+-ATP酶可逆性结合，并形成独特的静电屏障，阻断该酶的构象改变，使之无法完成氢钾交换，从而抑制胃酸分泌7。另外，它可以同时阻断壁细胞内激活和静息状态的H+/K+-ATP酶，并因具有强抗酸分解能力而长期停留在分泌小管中持续阻断新合成的H+/K+-ATP酶，从而产生持久的抑酸作用。2015年，伏诺拉生首先在日本上市，用于多种酸相关疾病的治疗如消化性溃疡、胃食管反流病和幽门螺旋杆菌的清除治疗，2020年，伏诺拉生正式在中国上市，目前获批用于治疗反流性食管炎，推荐的剂量为20mg，每天一次，疗程4周。
伏诺拉生独特药物机制和特性使得其具有首剂全效、持久抑酸、方便服用等优势，能够有效控制夜间酸突破，酸环境稳定，不受进食影响，餐前餐后都可服用，弥补了目前PPI治疗中的多种不足，显著提高抑酸疗效，黏膜愈合率高，成为临床有望替代PPI的新选择。
深圳市中医院外一科胃肠腹膜肿瘤外科专业组每周二开展“除恶安良”的多学科健康教育和公益义诊活动将在2020年7月21日上午9：00-12：00在深圳市中医院福田院区门诊一楼大厅恢复举办，新冠疫情以来重启的第一期活动是第69期胃食管反流病多学科健康大讲堂和义诊活动和第36期胃肠和腹膜肿瘤多学科健康讲座和公益义诊，欢迎胃食管反流病患友们和胃肠肿瘤腹膜癌患友们积极参加。
温馨提示：
1、每期义诊限号20个，请编辑短信“胃食管反流病/胃肠和腹膜肿瘤义诊预约+姓名+性别+年龄+简要病情”至手机：13686490330（赵江宁医生），进行预先登记，当日就诊次序以现场确认次序为准。
2、请携带既往就诊病历资料和相关检查报告（胃肠腹膜肿瘤患者携带胃镜检查报告、病理报告、胸腹部CT、PET/CT和基因检测报告等资料，胃食管反流病患者携带胃镜、咽喉镜、上消化道造影、胸腹部CT、高分辨率食管动力检测和24小时食管PH-阻抗监测等检查报告）前来参加义诊。
科普指导：深圳市中医院外一科胃肠腹膜肿瘤外科专业组 赵江宁
