刘女士，34岁，2019年10首次就诊
现症：失眠20年。从中学开始，入睡尚可，但早醒，凌晨3-4点就会醒，醒后难以入睡，迷迷糊糊到天亮，夜尿多，一般 4-5 次/夜；精力尚可，思虑多、纠结、敏感，容易担心，对事情不放心，如出门担心有没有锁门等；在意别人的看法，和别人沟通是会在意自己说的话，常有后悔自责感；颈部僵硬酸痛，纳可，二便尚可，舌质淡红苔薄黄脉弦细。
诊断：
中医诊断：不寐病、郁病、肝血不足
西医诊断：睡眠障碍
心理状态：抑郁焦虑状态
治疗：
以疏肝解郁，养血安神为主；“郁乐冲剂”加减。
方药：
知母、百合、麦冬、郁金、香附、白芍、川芎、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙齿、珍珠母、远志等
方解：
君药知母清热泻火，滋阴润燥，臣药中百合养阴而清心安神，麦冬养阴清心除烦；郁金、香附合用清解心肝郁火、舒肝理气；酸枣仁、柏子仁能益血养心，两者共补郁火暗耗心之阴血，濡养心神。佐使药川芎行气以解郁，白芍滋补肝阴，生龙齿、珍珠母、远志三药安神定志。全方共奏疏肝解郁，养血安神之功。
按语：
服药1周后，刘女士表示睡眠时间延长，早醒好转，夜尿减少至每晚 2-3 次，情绪好转，颈部僵硬感减轻，舌质淡红苔薄黄脉细，患者感觉疲劳，脉细，在原方基础上加黄芪，补气固表；之后根据患者症舌脉的变化，在“郁乐冲剂”的基础上加减；治疗 1 月后，患者睡眠已经明显好转，无夜尿，一觉能够睡到早上闹钟响，心情明显好转，和家人朋友相处沟通起来变得轻松愉快，做事不会再反复的纠结担心，感觉生活很轻松，笑容增多，同时和医生的交谈也变得轻松。
2019年12月，刘女士复诊时谈起自己从十几岁开始双手出现的湿疹，当时双手皮肤痒并蜕皮，父母带着自己四处求医，但都收效甚微。直到工作、结婚之后，湿疹越发厉害，严重时双手掌皮肤剥脱，做饭及做家务都要带手套，并且指纹全部剥脱，手机指纹解锁功能没法使用，办理业务或者上班打卡都没有办法完成，给工作和生活带来很多不便。20余年间断的治疗，尝试了各种中西医的方法，效果均不明显。她感觉这湿疹就是个“不死的绝症”，可能要伴随终生了。不过，通过这1个多月的治疗，刘女士不仅睡眠及情绪好转明显，顽固的湿疹竟然也在消退，右手基本上已经痊愈，左手还有一些红疹，但范围缩小，程度减轻，现在已经可以使用指纹识别了。
刘女士在叙述时特别开心，说不仅睡眠及心情好了，还收到了“出乎意料”的疗效——治好了多年顽固的湿疹，让她看到了希望，并且坚持治疗下去，现在刘女士的情况已经越来越好。
治疗后双手的康复情况
其实，在虢周科主任临床治疗的案例中，刘女士情况不在少数，很多人湿疹反反复复，四处求医，收效甚微，因身体其他不适在虢主任处就诊时，随着身体其他不适症状的好转，困扰多年的湿疹竟然不言而“愈”，这些被患者称为“出乎意料”的效果，以虢主任多年临床经验看实则是情“理”之中。那么这个情“理”之中的理到底是什么呢？让我们从临床状态医学中去探寻吧！
临床状态医学谈湿疹
概念：湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。本病病因复杂，一般认为与变态反应有关。临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期苔藓样变为主，易反复发作。
西医的病因及发病机制：湿疹的病因复杂，常为内外因相互作用的结果。
1.内部因素
慢性感染病灶（如慢性胆囊炎，扁桃体炎、肠寄生虫等）、内分泌及代谢改变（如月经紊乱、妊娠等）、血液循环障碍（如小腿静脉曲张等）、神经精神因素（如精神紧张、过度疲劳等）、遗传因素（如过敏体质）等均可导致本病的发生。其中遗传因素与个体的易感性及耐受性有关。
2.外部因素
本病的发生可由食物（如鱼、虾、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋尘螨、微生物等）、生活环境（如日光、炎热、干燥等）、动物毛皮、各种化学物质（如化妆品、肥皂、合成纤维等）所诱发或加重。
本病的发病机制与各种外因、内因相互作用有关，某些患者可能由迟发型变态反应介导。
中医的病因病机：在中医中湿疹的病名为“湿疮”。本病的病因主要为风、湿、热，但内、外有别。外风、湿、热属于六淫邪气，是为标，属外因，为致病的条件；内风、湿、热由脏腑功能失调所生，是为本，属内因，为发病的基础。
本病的发生以内因为主。过食辛辣腥发动风之物，使脾胃受损，脾失健运，湿热内蕴。七情内伤也是一个重要因素，长期的情志失调导致肝失疏泄，气郁不畅，郁久化火损伤阴血，血虚风燥，血虚不能外达而濡养皮肤，导致肌肤甲错。关于外因方面，虽亦包括六淫，但其中以外湿为主，如坐卧湿地、住地潮湿、雨淋水渍等。
临床状态医学诊断思路
1.西医诊断
主要根据病史、皮疹形态及病程，可分为急性、亚急性和慢性湿疹。
（1）急性湿疹
好发于面、耳、手、足、前臂、小腿外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。皮损呈多形性，常表现为红斑基础上的针头至粟粒大小丘疹、丘疱疹，严重时可出现小水疱，常融合成片，境界不清楚，皮损周边丘疱疹逐渐稀疏，常因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。自觉瘙痒剧烈，搔抓、热水洗烫可加重皮损。如继发感染则形成脓疱、脓液、脓痂、淋巴结肿大，甚至出现发热等全身症状；如合并单纯疱疹病毒感染，可形成严重的疱疹性湿疹。
（2）亚急性湿疹
因急性湿疹炎症减轻或不恰当处理后时间较久发展而来。表现为红肿及渗出减轻，但仍可有丘疹及少量丘疱疹，皮损呈暗红色，可有少许鳞屑及轻度浸润；仍自觉有剧烈瘙痒。再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当可导致急性发作；如经久不愈，则可发展为慢性湿疹。
（3）慢性湿疹
由急性湿疹及亚急性湿疹迁延而来，也可由于刺激轻微、持续而一开始就表现为慢性化。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴、肛门等处，多对称发病。表现为患部皮肤浸润性暗红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔藓样变，色素沉着或色素减退。自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性。病情时轻时重，延续数月或更久。
2.中医辨证
湿疹（湿疮）的中医证型主要有湿热浸润证、血虚风燥证、脾虚湿蕴证。对于各证候的互相兼加证候及其他少见证候，如血瘀、阴虚、气虚等未能概括在内，则宜根据临床实际酌情参补。
湿热浸淫证：为湿热互结，热不得越，湿不得泄所致，多见于急性湿疹、慢性湿疹以急性发作为主者。症见皮肤潮红、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液，自觉灼热、瘙痒，心烦、口渴；舌红、苔黄、脉滑数。
血虚风燥证：为血虚风胜化燥，皮毛、肌肤失养所致，多见于慢性湿疹患者。症见皮肤肥厚粗糙、鳞屑、色素沉着、自觉阵发性瘙痒、苔藓样变；舌淡，脉细弦。
脾虚湿蕴证：为脾气虚弱，湿浊蕴结肌肤所致，多见于脾胃功能紊乱，消化不良的慢性湿疹，尤其是儿童慢性湿疹患者。症见皮损色淡或褐，红斑、丘疹、丘疱疹、少量渗液或皮肤肥厚、粗糙、自觉瘙痒、食少、腹胀便溏，舌淡胖、苔腻，脉濡或滑。
本病的中医证候状态并非一成不变的，在特定的情况下可发生改变。如本属脾虚湿蕴状态，因病久脾功能进一步失调，不能运化水谷，气血不足，无以濡养肌肤，致肌肤失养，肌肤甲错，转化为血虚风燥状态。
3.心理状态
情志刺激包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，若超过人体本身的生理活动调节范围，引起脏腑气血功能紊乱，导致疾病的发生，称为内伤七情。对于临床观察所得，七情主要伤及心脾，导致心火旺盛，“诸痛痒疮，皆属于心”，故起多形皮疹伴瘙痒；脾失健运，不能运化水湿，湿蕴化热，故湿热困阻肌肤，皮损有明显的渗出倾向，湿邪留滞，故病程长，缠绵难愈。
对于湿疹的并且评估，不仅仅要关注患者的瘙痒、皮疹等症状，更要关注患者的精神情绪状态。西医学认为，精神心理因素刺激或饮食刺激性食物，可使慢性湿疹急性发作，这时其临床表现如同急性湿疹。缠绵难愈的病情给患者造成负性的情绪刺激，患者容易出现紧张、焦虑、回避社交等心理问题。患者往往具有个性内倾及典型神经质的特征，表现为性格内向、沉默寡言、情绪压抑、多愁善感、烦躁易怒、对外界刺激强烈、不易平静等特点。
所以临床上必须通过详细的问诊，完善病史采集，结合心理状态、中医证候状态、生命状态的评估，把握疾病变化趋势，做出全面的状态诊断。
临床状态医学治疗方法
1.中医诊疗
（1）内治法
中医治疗该病的核心重在调理脾胃，病理因素多为“湿热”，基本的治疗思路分为祛湿解毒、健脾利湿、调和脾胃、养血润肤。但是调和脾胃一直是贯穿始终的核心思想。临床上对脾生湿和湿困脾应该健脾和利湿同治，所谓“治湿不调脾，非其治也”。因此，在治疗本病时，首要注重脾胃的调护。兼以凉血活血软坚，祛风止痒。根据不同的舌脉及证型表现辨证给予中药方剂加减。
（2）其他治疗
另外有中药湿敷、中药外洗、中药软膏外敷及针灸治疗。可以根据不同病程及表现选择适当的治疗。
（3）中医心理治疗
中医是我国的瑰宝，它汲取了中国历代优秀文化之精髓而成，包括哲学、心理学的内容。用通俗、易懂的中医语言对患者证型的解释能很好的与患者达到共情，增加患者对治疗的认同感，提高治疗依从性。《黄帝内经》有云：“告之以其败，语之以其善， 导之以其所便，开之以其所苦。”其中的告、语、导、开就是运用语言，对病情加以解释，使病人知情达理，配合医生，遵从医嘱，达到提高疗效的目的。
如严肃地指出不良行为的危害性及其可能造成的恶果（告知以其败），不厌其烦地向其指出怎样才能够使病证向好的方向转化，给病人以痊愈的希望和信念（语之以其善），指导他逐渐形成健康合理的行为模式，以代替原致病性行为（导之以其所便），指导他如何调场气机，解除或缓解因病导致的痛苦（开之以其所苦）。
中医心理学的治疗中特别重视言语劝慰。针对不同个性、不同情况和不同症状的人采用不同的疏导方法，或对患者采用解疑释惑的方法，或采用使人愉悦开怀的方法，使患者得到有效的治疗。言语劝慰要有具体的方式方法。用心倾听患者的诉说，让其疏泄心中的痛苦，激发其内心生的欲望，调动其战胜困难的勇气，帮助患者想出应对困难的正确做法，使其能够有效地解决问题、 摆脱困境，有利于患者心理和身体的康复。湿疹患者可应用此种心理协助治疗。
2.西医治疗
应注意避免各种可疑致病因素，发病期间应避免食用辛辣食物及饮酒，避免过度洗烫。西医治疗包括系统药物治疗，目的在于抗炎、止痒；还可以选用外用药物治疗等。
3.临床心理治疗
（1）行为干预治疗
介绍慢性湿疹特点、诱发原因、病程转归、治疗要点灯，纠正不良习惯如戒烟、戒酒；合理膳食、平衡营养；定时定量地进行体育运动，发放治疗须知。
（2）放松训练
在心理医生的指导下，让病人安静舒适地半躺或半卧在病床上，在特制音乐磁带的指导下进行深呼吸及全身分段肌肉的放松训练，同时做脑电生物反馈。
（3）支持性心理治疗
耐心听取病人的倾诉，启发、鼓励、疏导病人，树立战胜疾病的信心，减轻其负性情绪对疾病的影响。基于临床状态医学对于湿疹系统全面的分析，再反观本康复案例中刘女士多年的湿疹，其中不言而愈”的“理”昭然若揭！
回顾刘女士病情，她的湿疹与其失眠及情绪不仅仅在时间上有重合，并且湿疹的急性发作及严重程度和情绪有很大的关联。刘女士从小个性内倾，具有典型的神经质的特征，对外界刺激比较敏感，在青春期学习压力比较大，内心比较敏感，社会阅历和思想还不是很成熟，很容易导致心情的不舒畅和波动，出现失眠，早醒，敏感等，湿疹也随之出现，反反复复，缠绵难愈；结婚及工作之后，因长期的工作及生活上的压力，处于长期的高压状态，故失眠情况加重，出现容易担心、不放心、纠结、敏感、自责后悔感等焦虑抑郁状态，与此同时，湿疹更加严重，皮肤蜕皮，指纹剥脱无法识别，严重影响到日常生活及工作。故本案例中，在治疗刘女士失眠及焦虑抑郁情绪的时候，顽固的湿疹却能“不言而愈”，其“理”就是根植于临床状态医学。
虢主任提出的临床状态医学是经过长期临床的实践和思考，是以中医的整体观念为指导，以系统思维为特征，以疾病医学为基础，结合中西医两套医学体系，吸收伦理学、人文思想，而形成的新兴的临床医学模式。
其侧重点是：研究人体生命健康，以人们躯体、心理、生活质量、社会功能为研究对象。关注疾病本身更关注疾病给患者带来的痛苦，重视及关注焦点在于局部与整体、精神与躯体、形态与功能、医学与伦理、总体与个体、医生与患者。
其治疗目的是：通过治疗让患者达到躯体、心理健康及平衡状态，保障良好的社会实践，恢复正常的社会活动。
供稿来源：深圳市中医院 脑病与心理病科 虢周科
