37岁的许先生被“一种怪病”折磨了13年。自24岁以来，他每年都会莫名其妙地反复拉黑便，还总贫血，严重时血红蛋白最低仅69g/L。
13年来，他跑了3家医院，做了好几次胃镜、结肠镜、胶囊内镜及小肠镜检查，可始终没查出到底是啥原因。期间还接受了右半结肠切除术+回结肠吻合术、介入下血管封堵术及内科保守治疗，结果都不理想。
最近，许先生因自己拉鲜血便17个小时，来到深圳市中医院脾胃病科住院治疗。医生在排除了痔疮出血后，确定了消化道出血，但部位不定，结合许先生以往的就诊经历和检查结果，考虑下消化道——小肠疾病引起出血的可能性大。在和许先生及家属充分沟通之后，医生安排了胃镜、肠镜及小肠镜检查，这才终于揪出了幕后“真凶”。
经全消化道内镜检查，终于发现了诊断难度极大的“幽灵血管”活动性出血的确切部位：在距回盲瓣约100cm的回肠附近有新鲜血凝块，还有少许渗血，冲洗创面后见1处局部粘膜有散在的点状发红，符合小肠毛细血管畸形并出血。找到问题后，医生在小肠镜下进行了系统治疗。之后又进行了针对性的治疗和调养，许先生的大便慢慢恢复了正常，贫血状况也得到了缓解。
13年才明确诊断小肠毛细血管畸形并出血，小肠出血真的这么难诊断吗？
小肠血管畸形是引起急、慢性小肠出血的重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血。常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，故迟迟不能得到有效治疗。内镜下治疗小肠血管畸形安全、方便，微创，并发症较少，且可反复进行，对于有手术史而不宜手术者，可考虑内镜下多种方法联合或单独使用：在内镜下注射硬化剂、局部喷酒药物、高频电凝、微波以及激光治疗。[1]
小肠在解剖上分为十二指肠、空肠和回肠三部分，在成人全长达5至7米，是人体消化与吸收的主要场所。近几十年来，随着内镜的开展普及，食管、胃、十二指肠及结肠病变已被充分认识和诊治，而小肠却在长时间内因技术原因，其疾病的诊治常常受限。随着小肠镜设备以及技术飞速发展，深如马里亚纳海沟的小肠盲区在小肠镜下得以直视及微创诊疗，小肠镜的重要作用也越发凸显！
小肠镜检查的作用：
直观观察小肠黏膜病变，并进行明确诊断。
进行必要的镜下活检及微创治疗，包括小肠息肉切除术、小肠出血止血术、小肠狭窄扩张术、小肠异物取出术等，为患者减少外科腹部手术带来的创伤。
检查开始时，一般先经口插入一根柔软的镜身，通过患者的咽喉进入食管经过胃，进入小肠的起始部位十二指肠，逐渐深入，直到镜身难以再插入时，停止进镜并做标记。退镜后再经肛进入大肠，越过回盲瓣，进入回肠并逐渐深入，直到见到标记点或难以再插入镜身时退镜，完成小肠镜检查。个别患者可经口完成小肠贯通检查（经口进镜直达结肠，用时约100分钟，如下图）。
小肠镜检查全过程仔细观察小肠，并在需要时进行活检或治疗，整个过程通常持续一小时至几个小时不等。
小肠镜检查注意事项
1.患者需要提前进行肠道准备，一般要求在检查前6至8小时内禁食，并且在检查前2小时内停止饮水。
2.检查全程通常是在气管插管静脉全麻下进行，以减轻患者不适感。
3.小肠镜是一种较为安全的检查方法，但检查后可能会有暂时性的不适感，如腹胀、恶心、呕吐等，一般经休息后均可完全缓解。
什么时候需要进行小肠镜检查（适应证）
1.潜在小肠出血(及不明原因缺铁性贫血)。
2.疑似克罗恩病。
3.不明原因腹泻或蛋白丢失。
4.疑似吸收不良综合征(如乳糜泻等)。
5.疑似小肠肿瘤或增殖性病变。
6.不明原因小肠梗阻。
7.外科肠道手术后异常情况( 如出血、梗阻等）。
8.临床相关检查提示小肠存在器质性病变可能。
9.已确诊的小肠病变(如克罗恩病、息肉、血管畸形等)治疗后复查。
10.小肠疾病的治疗：如小肠息肉切除术、小肠异物取出术、血管病变治疗术、小肠狭窄扩张术等。
11.困难结肠镜无法完成的全结肠检查者。
12.手术后消化道解剖结构改变导致十二指肠镜无法完成的ERCP。[2]
参考文献：
[1]宁守斌，左秀丽. [小肠疾病内镜诊治[M].北京:人民卫生出版社, 2021: 150-152
[2]中华消化内镜杂志，2018；35（10）：693-702
供稿来源：深圳市中医院脾胃病科（消化）杨杰
深圳市中医院脾胃病科IBD团队简介：
深圳市中医院脾胃病科IBD团队由多位资深专家组成，团队在炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）及其他消化系统疾病的中西医结合诊疗方面具有丰富经验，成员均担任多项学术职务，主持或参与多项国家级、省市级科研项目，发表10余篇SCI及核心期刊论文，并获多项学术荣誉，申请发明专利多项。科室致力于IBD中西医结合诊治与研究近30年，在小肠镜诊疗技术方面表现突出，能开展小肠镜下止血、息肉切除、狭窄扩张等手术；团队充分发挥中医药在本病中的独特优势，包括诱导及维持疾病缓解、减轻西药副作用、减缓西药升级或转换等，并形成了理肠汤、参黛灌肠液等有效的院内制剂，临床疗效显著。
