一、病史简介
患者男，30余岁，2022年05月13日入住深圳市中医院外一科。
主诉：罗非鱼刺伤导致左手中指肿痛1天
现病史：1天前不慎被罗非鱼刺伤左手中指导致左手中指肿痛，伴有发热畏寒，曾至当地医院就诊，口服头孢类抗生素及碘伏消毒处理，症状无改善，持续加重，为求进一步诊治，排除新冠后收入院。
既往史：既往健康无特殊。
二、入院检查
【体格检查】
● T：39.5℃，脉搏114次/分，血压正常。神志清楚，表情痛苦，精神紧张。
● 左手中指末节掌侧见刺伤破口，末节指头颜色紫暗，肤温凉，活动受限，触压无知觉。
【入院化验】
● 白细胞：24.3*10^9/L、中性粒细胞比：87.6%、hsCRP:86.1mg/L、PCT：1.3ng/ml
三、临床分析
病史特点：患者青年男性，因“罗非鱼刺伤导致左手中指肿痛1天”入院，临床表现为左手中指肿痛，伴有寒战发热，全身不适。体格检查：T：39.5℃，脉搏114次/分，血压正常，神志清楚，表情痛苦，精神紧张，左手中指末节掌侧见刺伤破口，末节指头颜色紫暗，肤温凉，活动受限，触压无知觉。辅助检查：入院当天白细胞：24.3*10^9/L、中性粒细胞比：87.6%、hsCRP:86.1mg/L、PCT：1.3ng/ml。
综合目前资料，考虑诊断为左手中指鱼刺伤并感染，病原体考虑如下：
1.金黄色葡萄球菌：常好发于皮肤擦伤或慢性溃疡，出现局部化脓，可导致坏死性筋膜炎，出现高热寒战等全身症状，不能排除，需进一步完善血培养、分泌物培养等。
2.链球菌：常通过浅表皮肤伤口进入深层组织内而发生感染，多数为A族链球菌，主要表现为丹毒，开始可表现为一个小的绛红色斑块，指压后退色，皮肤轻度水肿，边缘稍隆起，界线清楚，继而逐渐发展为红的、硬的、密集的有光泽的斑块， 在24小时-72小时内迅速扩大，通常不化脓，很少有组织坏死，易反复发作。下肢反复发作者，可有皮下淋巴管阻塞。可出现淋巴管炎（中医：红丝疔）表现，同时也可出现寒战高热的全身症状，感染蔓延迅速，其主要的诱发因素为淋巴管的堵塞水肿（包括放疗后损伤）、乳腺癌根治术后、免疫损坏、动静脉功能不全、肾病综合征、流浪的生活方式、隐静脉移植术等，本病例在鱼刺伤后出现手指肿痛，虽未出现典型的红斑斑块表现，但出现沿淋巴管走形的丝状红线表现，且无化脓表现，因此，不能排除链球菌感染的可能。
3.气单胞菌属：人类感染的主要病原体是嗜水气单胞菌，豚鼠气单胞菌和温和气单胞菌。常发生在接触淡水后，好发于免疫力低下患者，进展迅速，死亡率非常高，多数对二代或三代头孢、碳青霉烯类和氨基糖苷类敏感，该患者为淡水鱼罗非鱼刺伤，临床表现相似，细菌培养结果得出前不能排除该诊断。
4.弧菌属感染：弧菌属中霍乱弧菌可短期导致人类死亡，非霍乱弧菌属中的创伤弧菌也可导致人类感染，常通过进食生海鲜、伤口接触海水而导致感染，免疫功能低下或患有慢性肝肾病的病人易感染，进展迅猛，死亡率高，典型表现为出血性大疱、皮肤肌肉坏死，可短期出现寒战高热、休克等脓毒血症表现，该例患者为健康青年男性，发病前无进食生鱼及接触海水的历史，且刺伤其手指的鱼为淡水鱼罗非鱼，因此难以联想到创伤弧菌感染，但其发病的进展速度和手指短期坏死的表现，使得创伤弧菌感染具有高可能性。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
● 入院留取血培养和伤口分泌物培养后，即刻予静脉输注舒普深抗感染、补液，于手掌背侧及中指两侧方划开以减压引流，并予纱布湿敷院内制剂复方二妙溶液，手臂外敷清热消肿膏。
● 血培养：创伤弧菌，伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌，结合其进展速度和表现形式（短时间出现坏死、无化脓表现，切开后未见脓液）以及确凿的血培养结果，更倾向于主要为创伤弧菌感染所致，结合药敏，先后予克林霉素+头孢曲松、头孢曲松+左氧氟沙星抗感染，并根据患者病症变化先后予五味消毒饮、托里消毒散等中药内服。
● 经治疗后入院第8天手背切口愈合，仅有左手中指末节干性发黑，无渗液，予生肌膏外敷，患者无任何不适，饮食睡眠均正常，无发热恶寒，手掌无肿痛。第8天感染指标恢复正常，复查血培养，5天后血培养结果提示阴性，予停用抗生素，并办理出院。
● 出院后隔天到门诊行伤口换药，予生肌膏外敷，出院后1个月，患者左手中指末节坏死发黑组织连同指甲脱落，X线提示末节指骨未见异常，但因肌肉肌腱萎缩，患者左手中指末节存留畸形，萎缩导致活动受限。建议患者至骨科行矫正术，患者未遵嘱咐，至手外科行截指术，致使末节缺如！
五、最后诊断：
1.左手中指鱼刺伤并感染（创伤弧菌）
2.脓毒血症
六、经验与体会
1.手指外伤感染造成化脓性指头炎、腱鞘、滑液囊感染、指骨骨髓炎等,治疗不及时易遗留手指功能障碍、畸形、截指甚至危及生命，常见的病原体有金黄色葡萄球菌、链球菌、肠杆菌目细菌等，创伤弧菌感染较为少见。
2.创伤弧菌是一种死亡率高的机会致病菌，为革兰阴性杆菌，有鞭毛，无芽孢，需氧菌和厌氧均能生长，嗜盐，常见于温暖海水中，常寄生在贝壳类海洋生物中，携带创伤弧菌的海产品在室温下可以大量繁殖，处置不当时可因此感染而致病，是易感宿主的一种机会性病原体，除了可导致胃肠炎，还可导致肢体感染、坏死，可迅速导致败血症甚至死亡。文献报道48小时内死亡率达50%-70%，如72小时内无治疗干预，死亡率可达100%，存活的患者大部分需要截肢。创伤弧菌感染通常发生在每年3-11月的温暖沿海地区，本例为广东深圳地区5月份发生，随着气候的变暖，其发病率有上升趋势，我国发病主要集中在香港、台湾、广东、浙江等东南沿海地区，全球范围也有寒冷地区的报道。
3.创伤弧菌感染的途径主要有两个：一是破损的创口接触细菌（如接触带菌的海水、被海生动物或带菌的锐器刺伤）、二是生食海鲜食品，如牡蛎等，此外也有蜜蜂蜇伤导致感染的报道；典型临床表现包括原发性败血症（发热、寒战、张力性水泡、休克）、创面感染（肢体皮肤肌肉坏死表现）、坏死性筋膜炎和胃肠炎（腹痛腹泻等），也有中耳炎、尿道炎、子宫内膜炎、脑膜炎、扁桃体炎等罕见表现，易感人群主要为慢性肝病、肾病、铁超载、糖尿病等患者，本例病例提示健康无基础疾病的年轻人也可以感染创伤弧菌。
4.本例患者伤口处液体培养分离出金黄色葡萄球菌，血液培养出创伤弧菌，提示以下可能：a、本例发病为创伤弧菌和金黄色葡萄球菌混合感染所致；b、手指坏死感染表现及全身症状主要为创伤弧菌感染导致，而金黄色葡萄球菌为手指表面定植的细菌或标本污染所致；c、手指的感染为金黄色葡萄球菌所致。但结合其进展速度和表现形式（短时间出现坏死、无化脓表现，切开后未见脓液）以及确凿的血培养结果，更倾向于主要为创伤弧菌感染所致。
5.本病极易误诊，早期的识别和正确治疗与预后呈正相关，治疗上主要包括：尽早、足量、静脉使用有效抗生素，美国CDC推荐使用头孢三代联合四环素类药物，国内有研究提示以三代头孢联合喹诺酮类药物治疗效果最佳，本例先后予舒普深、克林霉素+头孢曲松、头孢曲松+左氧氟沙星抗感染，联合手术切开、外敷复方二妙溶液及辩证内服中药汤剂取得较好效果。
6.临床接诊类似临床表现的病人，需高度警惕，尽早规范留取标本培养、尽早足量静脉输注可靠抗生素、尽早外科干预、创面的处理可配合使用中医药方法、适时多学科诊治才能使病人获得最佳预后。
7.鉴于感染创伤弧菌后的高死亡率，我们更应重视预防，1、勿生食海鲜，要煮熟吃，小锅煮（因为大锅受热不均匀）；2、加工处理海生鱼类特别是贝壳类时，要戴手套；3、如果身体上有皮肤或组织破损，不要接触海水、海生，特别是有慢性肝病、肾病、糖尿病、嗜酒等情况，特别是在3-11月份的温暖沿海地区；4、如出现肢体肿痛、皮肤血泡、怕冷发热、腹泻、恶心呕吐等表现，结合接触或生食海鲜、鱼生刺伤的历史，应尽早就医。
参考文献
[1] Chang CY, Wu KH, Wu PH, et al. In-hospital mortality associated with necrotizing soft tissue infection due to Vibrio vulnificus: a matched-pair cohort study. World J Emerg Surg. 2022;17(1):28. Published 2022 May 27. doi:10.1186/s13017-022-00433-z
[2]洪广亮，卢中秋等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018).中国急救医学[J]，2018,38（7）：575-580.
[3]王洪彬,史秋梅等.中草药水提物对创伤弧菌的体外抑菌作用研究.黑龙江畜牧兽医[J].2018(10):177-180.
[4]Shaw KS, Rosenberg Goldstein RE, He X, et al. Antimicrobial susceptibility of Vibrio vulnificus and Vibrio parahaemolyticus recovered from recreational and commercial areas of Chesapeake Bay and Maryland Coastal Bays [J]. PLoS One, 2014, 9(2): 1-10.
[5] Phitsamai A, Chueansuwan W, Changpradub D. Vibrio vulnificus Necrotizing Fasciitis in Upper Limbs and Septicemia Following Pinch Injury by Mud Crab: A Case Report. Cureus. 2022;14(4):e24393. Published 2022 Apr 22. doi:10.7759/cureus.24393
供稿：深圳市中医院外一科病区 郭良、陈洁生、蒋基令
