一、案例
瘦弱的李阿姨因肾功能衰竭，维持性血液透析治疗半年，伴有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心力衰竭等病史，其营养状况欠佳，中度贫血，平时易出现透析性低血压，在一次常规血液透析治疗中，她突发心脏骤停，幸运的是经过中医院医务人员的积极抢救后，李阿姨恢复了心跳和呼吸，活了过来。
问：透析时心跳骤停与营养状况相关吗？
答：当然相关！贫血、营养不良确实可能让透析患者治疗时下不了机。
由于透析患者长期处于血流动力学压力和代谢紊乱的状态下，他们较普通人群更容易出现心肌病、动脉粥样硬化和心力衰竭等疾病，加之透析患者常伴有贫血、蛋白质热能营养不良等问题，这使得血液携氧能力下降，心脏负荷、心输出量增加，进一步导致或加剧了心血管疾病的发生。
据李阿姨说，她平时常感觉食欲不佳、消化不良，因此总体食量偏小，长期处于低体重状态。此外，为了控制血糖、血磷，她平时很少吃肉，贫血、低蛋白血症的问题也一直存在，但对此没有引起足够的重视。
二、血液透析患者应重视营养问题
血液透析患者营养不良的患病率高（30.0%-66.7%），这由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。在2008年，国际肾脏病与代谢学会提出蛋白质能量消耗（protein-energywasting，PEW）的概念。
问：什么是蛋白质能量消耗（protein-energywasting，PEW）?
答：蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）指机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。专家组从生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和（或）热量摄入不足这四个方面制定了相关诊断标准（见表1），当满足3项（每项至少满足1条）即可诊断为蛋白质能量消耗。
蛋白质能量消耗（PEW）与不良临床结局的关系：蛋白质能量消耗往往会导致多种不良临床结局。
具体表现在：
1. 与透析患者死亡率呈正相关
2. 是透析患者心血管疾病发病率和死亡率的重要风险和预测因素
3. 导致患者免疫功能受损和宿主抵抗力降低，感染发生率增加
4. 是造成血透患者衰弱发生、发展的重要因素
5. 会对透析患者生活质量产生影响
6. 是难治性贫血的独立因素
三、透析患者的营养治疗
定期营养门诊进行营养评估，及早发现营养不良及营养风险。
营养治疗应贯穿于整个慢性肾脏病治疗过程，定期营养评估有利于及早发现营养不良并进行营养干预，这对于改善患者预后、减少医疗费用支出有重要的意义。
营养评估一般在营养门诊完成，评估工作通常包括：
人体测量（如：体质指数、皮褶厚度测量等）；
饮食调查评估；
生化指标检测（如：血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇、电解质平衡等）；
使用SGA临床营养评价工具进行营养评定；
人体成份分析测定等。
营养不良的血透患者建议每隔1-3个月到营养门诊复诊，营养状况良好的血透患者建议每隔6-12个月复诊。
学习、掌握正确的肾病营养知识：
“低蛋白饮食就是不吃肉”、“低磷饮食不能吃鸡蛋”等常见营养误区，会使得肾友们偏离营养治疗的航线。学习、掌握正确的肾病营养知识，是获得良好营养状态的基础。
在营养医师的指导下进行营养干预：
若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在营养师或医师的指导下使用肾病专用口服营养补充剂或其他营养素补充剂，纠正血液透析患者营养缺乏，改善营养状态。当经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养。
四、引以为戒，透析患者需做好营养储备
这次与死神擦肩而过的经历，让李阿姨重新改变了自己的营养理念。在转到普通病房后,她重新审视自己的营养状况，在营养科医生的指导下，李阿姨补充着缺乏的维生素和微量元素，改善贫血；同时口服经营养配制室配发的肠内营养制剂，强化能量、蛋白质的摄入，改善低蛋白血症；此外李阿姨在营养科公众号上认真学习如何选择磷/蛋白比值低的食物，在不限制蛋白质摄入的前提下控制好磷的摄入，同时优化膳食结构，调整进餐顺序，至此李阿姨的营养状况在逐步改善，血糖控制也变得轻松起来。再后来“贫血、营养不良可能让你在透析治疗时下不了机”变成了李阿姨充满善意的“自嘲”，提醒着身边的病友们关注肾病营养！
参考文献
[1]中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组.中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(8):539-559.
[2]孟霞,方敬爱,孙艳艳,等.透析患者蛋白质能量消耗与不良临床结局的研究进展[J].中国血液净化,2021,20(5):343-346.
[3]邵永康.维持性血液透析患者并发症的发病机制分析[J].医学信息,2019,32(17):35-38.
科普指导：深圳市中医院营养科 宋晓莉
