在临床工作中，遇到这样一群脂肪肝患者，抽血检查发现空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、空腹胰岛素水平等一项或几项偏高，有患者道，以前体检从来没有这个问题，这两年“啤酒肚”出来了，健康问题就跟着来了；也有患者表示深深的担忧，我是不是就得了糖尿病了……
随着人民物质生活水平的显著提高，脂肪性肝病的患病率逐年增加，已成为全球第一大肝病，我国脂肪性肝病的患病率约为30%，以非酒精性脂肪肝较为多见。２型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病密切相关，两者患病率呈同步上升趋势。
非酒精性脂肪肝与２型糖尿病常常密切伴随，调查研究数据显示：非酒精性脂肪肝患者发生糖尿病的风险是正常人群的2倍以上，当肥胖、胰岛素抵抗或高血糖与非酒精性脂肪肝同时存在时，2型糖尿病发病风险更是大幅增高。而在正常人群、糖尿病前期和2型糖尿病中非酒精性脂肪肝的患病率分别约为 23%、44%和 55%，在肥胖2型糖尿病患者中非酒精性脂肪肝的患病率可高达70%，从这些数据中我们可以看见，非酒精性脂肪肝与２型糖尿病常常密切伴随。
非酒精性脂肪肝与２型糖尿病除了密切伴随，还相互促进，非酒精性脂肪肝不仅增加2型糖尿病的发生风险，而且会加快2型糖尿病患者发生各种糖尿病相关性靶器官损害的进程。而2型糖尿病亦会增加非酒精性脂肪肝的发生风险。２ 型糖尿病是临床上预测非酒精性脂肪肝向非酒精性脂肪性肝炎及非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化进展的一项重要指标。普通的非酒精性脂肪肝患者中约10%～20%可进展为非酒精性脂肪性肝炎，而在非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病的患者中非酒精性脂肪肝进展为非酒精性脂肪性肝炎的风险增加2～3倍。
为什么会这样呢？研究学者发现，饮食不当导致的能量摄入过多，能量过多，会使肝脏合成更多的脂肪，这些脂肪相当一部分会堆积在肝脏，引发胰岛素抵抗，导致肝脏的葡萄糖合成功能失调。为了调节葡萄糖合成，胰岛素在肝脏的浓度相应会上升，但由于胰岛素还有促进肝脏脂肪合成的功能，这会进一步加剧肝内的脂肪堆积水平，从而在肝脏内形成“恶性循环”。
那如何进行营养管理呢？
对于超重/肥胖的患者，建议基本目标为减轻总体重的7%～10%，减重的速度可控制在每周减轻0.5～1kg，建议在专业营养医师指导下减重，减重时需限制能量摄入，但避免极低热量饮食（避免过度节食）
1.主食：主食定量，粗细搭配，提倡低血糖生成指数主食。
（1） 主食定量，按需摄入，控制摄入总量，达到减少总能量摄入的目的。但因人而异，需进行个体化设计制定定量的饮食治疗方案。
（2） 全谷物、杂豆类宜占主食摄入量的三分之一。全谷物和杂豆类较精制谷物含有更多的膳食纤维、B 族维生素、植物化学物及较低的血糖指数。
（3） 选择低血糖生成指数的主食。详见公众号“营养医师曾瑶池”中“低血糖生成指数食物制作技巧”一文。
（4） 进餐顺序调整：先吃蔬菜再吃荤菜最后吃主食。
2.畜禽蛋奶大豆制品类：适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，奶类豆类天天有，限制加工肉类摄入
（1）常吃鱼、禽，适量吃畜肉，减少肥肉摄入，少吃烟熏、烘烤、腌制等加工肉类制品。开始减重之前，建议先完善肝功能、肾功能等检查，避免蛋白质摄入过高增加脏器代谢负担，为达减重目的，具体摄入量还是因人而异，需进行个体化设计制定定量的饮食治疗方案。
（2）每天1个鸡蛋，1杯低脂/脱脂纯牛奶或无糖酸奶合计300毫升
（3）大豆及豆制品的蛋白质含量高达35～40%，属于优质蛋白，每日可摄入20g以上大豆及其制品（干重），豆腐等另外换算
3.蔬菜：
每日蔬菜摄入量 500g或以上（具体摄入量还是因人而异，需进行个体化设计制定定量的饮食治疗方案），深色蔬菜占一半以上，土豆、莲藕等淀粉含量高，不应作为蔬菜摄入而是当做主食去替换。
4.水果：
选择血糖生成指数值低的水果，限制水果摄入总量，减重期间水果摄入量100-200克左右为宜或短期内不吃水果。
5.油盐等调味料：
限制猪油、牛油、羊油、奶油等动物性脂肪，选择植物油进行烹调，最优可选橄榄油、茶籽油等，每日烹调油使用量宜控制在 30g 以内；培养清淡口味，食盐用量每日不宜超过 6g，同时注意限制酱油、鸡精、味精、咸菜、酱菜等含盐量较高的调味品。
6.饮水：
每日饮水量可为2000毫升～3000毫升，以白开水和淡茶水为宜。
7.零食：
各种零食饮料及酒精当然是不推荐的，如果实在控制不住，可以选择适量原味坚果作为零食，如开心果、核桃、杏仁，每日控制在15克以内。
对于非酒精性脂肪肝同时存在２型糖尿病或出现血糖异常的患者，通过减轻体重可改善糖代谢状况并减少肝脏脂肪堆积，因此，为打破前面提到的“恶性循环”，体重控制就是重中之重。注意：上述推荐涉及摄入量的是针对于成年人的，如果自己开始调整饮食但无法达到每周减重0.5～1kg，建议及时到营养门诊找专业营养医师帮助你完善饮食方案。
参考文献
[1]. 中华医学会内分泌学分会与中华医学会糖尿病学分会, 中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2021. 37(07): 第589-598页.
[2]. Taylor, R., Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2013. 36(4): p. 1047-1055.
[3]. 葛声等, 《中国2型糖尿病膳食指南》及解读. 营养学报, 2017. 39(06): 第521-529页.
科普指导：深圳市中医院营养科 李翠玉
