终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）泛指各种肝脏损伤所导致的肝病晚期阶，主要包括由于各种原因导致的肝硬化、肝衰竭和肝癌。肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致三大产能营养物质（碳水化合物、脂肪、蛋白质）及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。
1. 终末期肝病与营养不良
营养不良（malnutrition）：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象。包括营养不足和营养过剩两种情况。终末期肝病患者普遍存在营养不良，约20%的慢性肝病患者，65%～90%的肝硬化患者以及接近 100% 等待肝移植的患者存在营养不良，失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养不良发生率可高达50%～90%以上。营养不良是影响终末期肝病患者生存率的独立危险因素。
2. 终末期肝病营养不良的原因
2.1营养物质摄入不足
引起营养物质摄入不足的主要原因有：①终末期肝病患者常伴有食欲减退、味觉改变、恶心、呕吐等症状，导致摄入的食物总量减少；②并发肝性脑病的患者精神状态异常，饮食节律和自主进食均受到影响；③大量腹水会压迫胃肠道，胃容受性舒张功能减低，血清瘦素水平的升高，引起早饱感；④为配合腹部 CT、胃镜等检查或消化道出血的治疗均会要求患者禁食，导致营养物质摄入下降；⑤出于对腹水和肝性脑病的预防和治疗，限制钠盐和蛋白的摄入，医源性的导致营养摄入不足。
2.2营养物质吸收障碍
引起营养物质吸收功能障碍的主要原因有：①终末期肝病患者的肠道
微生态发生改变，导致肠道营养物质吸收障碍；②胆汁淤积的患者， 分泌到肠腔内的胆汁总量降低，可引起脂肪泻， 影响营养物质的吸收( 如一些脂溶性维生素)；③抗生素等药物的使用可引起肠道功能紊乱，影响营养吸收。
2.3营养物质代谢异常
引起营养物质代谢异常的主要原因有：
①由于肝脏功能衰竭，肝脏细胞摄取葡萄糖能力减低，肝糖原储存减少。机体的供能由葡萄糖转为脂肪和蛋白，脂肪动员增强，游离脂肪酸和甘油增加，蛋白分解代谢加快，机体处于高代谢、高分解状态，临床表现为肌肉消瘦和皮下脂肪减少；
②可能发生肝源性糖尿病。
营养不良应作为和腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治，对终末期肝病患者实施营养筛查和评定，进行营养支持治疗及随访管理，以期辅助改善患者的免疫状态，纠正代谢异常和营养不良，进而减少并发症的发生，提高临床疗效，改善生存质量，延长生存时间。
3.终末期肝病的营养管理
3.1营养管理流程
终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗及随访管理流程如下图：
3.2营养支持治疗
存在营养不良的终末期患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的目的是最大限度维持生长潜能，防止营养状况的进一步恶化，等待肝移植；营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。选择营养支持治疗途径的一般原则是：在胃肠功能允许情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食，经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时，可给予口服营养补充剂（oral nutrition supplements, ONS），不宜经口进食或经口进食及口服营养补充仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险情况下，经鼻胃管或鼻空肠管给予管饲肠内营养。经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。
终末期患者由于食欲减退、恶心呕吐、肝功能异常、乏力、消化道症状明显、胃肠道功能不全、肝性脑病、腹水等多种原因，患者经口饮食摄入的能量和营养素通常难以达到目标量，但在实际临床工作中，由于患者及家属接受度等各种因素，管饲营养的实施率极低，以致延迟了营养治疗时机，也错失其他治疗的机会。肝脏疾病时，肝糖原储备能力下降，糖异生作用明显增强，终末期肝病患者往往处于高代谢状态。研究发现，肝硬化时糖原储备较差，经过1次夜间禁食（超过12 h禁食）后可出现能量代谢失衡，分解代谢高于合成代谢，代谢的异常程度等同于健康人2～3 d的禁食。临床研究发现，延迟营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为之后的营养支持所纠正，营养支持不足及蛋白质能量负平衡，将直接导致营养不良发生，影响患者预后。由此可见，及时且恰当的营养支持治疗有助于改善终末期肝病患者的代谢异常和营养状况，降低并发症的发生率，促进肝功能的恢复，提高治疗成功率和病人的生活质量。
3.3管饲营养支持治疗误区
欧洲临床营养和代谢学会2019年发布的肝病临床营养指南推荐：不能口服或不能通过经口饮食达到营养目标的肝硬化患者应进行肠内营养。终末期肝病患者可能出现食管胃底静脉曲张，但上述指南中强调，食管静脉曲张不是放置鼻胃管的绝对禁忌证，在充分评估患者的凝血情况、消化道出血等风险的情况下，活动性出血的食管胃底静脉曲张的患者禁忌放置鼻胃或鼻肠管；对于无出血的食管静脉曲张患者，一般可以通过放置鼻胃或鼻肠管进行营养支持。
4.病例分享
患者，男，79岁，发现HBsAg阳性8年，身目小便黄1月余入我院肝病科治疗，入院诊断：1.乙肝肝硬化活动期失代偿期 慢加急性肝衰竭；2.胆囊结石并慢性胆囊炎；3.肺气肿。
补充诊断：1.食管静脉曲张（中度,F1CbRc(-)E0Lm)；2.慢性浅表性胃炎。入院症见：神疲乏力，身目黄染，黄色鲜明、口干口苦、纳欠佳、眠欠安，小便黄、大便可。临床治疗过程中，患者纳欠佳状况无改善。我科会诊：患者身高160cm，体重45kg，近期体重无明显下降，患者神清，存在厌食状况，膳食摄入不足推荐摄入量75%以上，我科建议留置鼻胃管。患者于4月2号留置胃管，开始进行管饲饮食，逐渐从肠外营养过渡到肠内肠外联合营养支持，最后进行全肠内营养支持，进行管饲饮食后，患者白蛋白及前白蛋白水平逐步改善；钾、磷、钠等电解质水平逐渐提高至正常水平，提示营养状况逐渐好转，患者于4月10日出院，继续居家营养支持。出院情况：患者神清，精神可，身目黄染明显减轻、口干口苦好转、纳少，眠可、小便黄、大便调。
参考文献
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科普指导：深圳市中医营养科 李翠玉
