这天，赵江宁医生在医院门诊见到了被还不死心的家人带来寻找生存希望的福伯。
他拖着2条重度浮肿的双腿，挺着胀痛难耐“马上就要临盆生产的孕妇肚子”，耷拉着脑袋，无神的双眼，整个人看上去无力又颓丧，坐在门诊诊室里等待命运的宣判。
赵医生迅速问诊。原来，福伯在8个月前被确诊了胃癌。这8个月以来，他们一家辗转在茂名、深圳和广州等地的多家医院就诊，但无一例外，都没有得到有效的诊治和找到生存下去的希望。
在了解了福伯的经历后，赵医生花了半个小时为福伯一家介绍深圳市中医院外一科团队诊治胃肠腹膜恶性肿瘤的治疗理念、具体方案和手段。
福伯的家人表示：“8个月来，我们看了多名知名胃癌外科和内科专家，第一次有医生如此详细地和我们分析病情和治疗方案，只要你们不放弃他，我们一定会鼓励他配合医生的治疗。”第二天，福伯入院开始接受为期三周的个体化综合治疗。
经过三周的治疗，福伯的腹部变平坦了，脚也不肿了，止痛药减量一半，体重还增加了2斤。
出院前他悄悄嘱咐家人：“买墓地的事不要办了，赵医生鼓励我，说只要我好好配合治疗，翻盘的机会很大！”
福伯出院后坚持服药，休养三周后，他满怀希望地返院接受第二周期的综合治疗。
第二次入院福伯体重又增加了2斤，身体体力明显好转，止痛药完全停了，胃口很好，原来一直居高不降的肿瘤标志物ca199恢复正常。
复查胸腹部CT检查结果给了他极大的信心，持续6个月的顽固性癌性腹水消退了。
相比第一次综合治疗，第二次转化综合治疗相对简单，住院4天顺利完成治疗福伯出院了。
出院前大家都鼓励他：希望通过多次的转化治疗最终实现根治性切除胃窦肿瘤和彻底清除腹膜转移病灶的目标，一定要给自己设立一个小目标，万一实现了呢？
一、胃癌病情进展后为什么会出现腹水？有哪些症状？
腹水指的是在腹腔内积聚了超出生理限度的液体，腹水可分为 3 大类，即内脏型、炎症型和肿瘤型，内脏型有心源性，肝性和肾性腹水；炎症型有化脓性腹膜炎，结核性腹膜炎，结缔组织病所致；肿瘤型多见于胃癌、卵巢癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、阑尾癌、阑尾假性粘液性瘤、恶性淋巴瘤、腹腔间皮瘤等出现腹膜种植转移后产生的癌性腹水。
胃癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内每年大概有新发胃癌100万例，中国就约占了45%，而其中有近47%的胃癌患者最终进展出现腹膜转移和癌性腹水。腹膜转移和恶性腹水是晚期胃癌第一位的死亡原因，常规姑息性治疗效果极差，5年生存率低于5%。胃癌恶性腹水常见的临床表现是腹部胀痛、 肿瘤疼痛、 呼吸困难、下肢水肿，严重的还会出现肾功能衰竭、呼吸循环功能衰竭而死亡。
胃癌疾病进展后出现恶性腹水被认为是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞。
主要有以下几点：
1、腹膜新生血管增多及糖蛋白产生共同作用导致小血管通透性增加，引起腹腔胶体渗透压升高；
2、肿瘤细胞产生基质金属蛋白酶破坏组织基质，促进癌症转移、血管通透性增加而引起腹水；
3、肿瘤侵犯淋巴管，膈下淋巴管阻塞，淋巴回流障碍；
4、肿瘤继发低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，加重腹水的产生，大量腹水引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起水钠潴留可加重腹水病情。
二、哪些胃癌患者容易出现腹膜转移和恶性腹水？
大量文献报道显示，在施行胃癌根治性手术时，有10％～20％的患者已存在腹膜的微小转移灶，进展期胃癌R0根治术后超过50%的患者发生腹膜转移。由于初期多为亚微转移，从腹腔灌洗液脱落细胞学检查阳性至形成明显的腹膜转移灶需6～8个月的时间，而CT、MRI、超声内镜和PET/CT等检查对腹膜转移诊断的敏感性均较低，早期诊断非常困难。胃癌腹膜转移和恶性腹水患者有以下特点：年龄≤60岁、肿瘤直径大于4cm、T3～4（肿瘤侵犯深度）/N+（淋巴结转移阳性）、弥漫浸润、低分化和印戒细胞癌等分化差的病理类型以及接受全胃切除术等。
三、胃癌腹膜转移癌性腹水治疗难度大吗？
通常都认为胃癌出现腹膜转移和癌性腹水预示着疾病进入终末阶段，且癌性腹水顽固、量大、易反复出现，严重影响患者生活质量和生存期，预后极差，生存期约12-20周，非腹膜肿瘤外科专科医生一般都建议患者接受姑息性化疗、靶向治疗和营养支持治疗等直至生命结束。因此，别说治愈胃癌，就是让胃癌恶性腹水消退都不是很容易的事情。
四、有哪些治疗手段能有效控制胃癌腹膜转移癌性腹水？
1、腹腔内化疗：将化疗药物注入腹腔内，提高腹腔内药物浓度，延长药物与肿瘤接触时间，避免全身用药达到同样浓度所引起的不良反应。腹腔化疗的药物应分子量高，保留腹腔的高活性，避免药物进入全身循环。根据不同癌种可选择顺铂等铂类药物、氟尿嘧啶、阿霉素、紫杉醇、丝裂霉素、雷替曲塞、伊利替康等均可应用于腹腔化疗。
2、腹腔热灌注化疗：热水烫死癌细胞+药物毒死癌细胞
结合化疗和热疗的综合治疗手段，将含化疗药物的灌注液精准恒温在腹腔内43℃、循环灌注、充盈腹腔并维持60-90分钟。43℃温度可引起肿瘤细胞生长受阻、死亡。化疗药物进入腹腔与癌细胞直接局部接触，产生细胞毒作用“毒死癌细胞”，热疗和化疗具协同作用，促进药物在腹腔内腹膜的渗透，提高了化疗药物破坏癌细胞的疗效。
3、腹膜肿瘤类器官培养+抗肿瘤药物敏感试验：精准医学时代的“试药替身”
肿瘤类器官培养是指将活的肿瘤组织在体外经过3D培养获得的立体样肿瘤细胞团，放置在模拟由间皮细胞、细胞因子、肿瘤基质等构成的腹膜微环境里构建出患者特异性的腹膜肿瘤类器官，用于抗肿瘤药筛选和药物敏感性检测，该项技术被认为在肿瘤患者的用药指导方面具有突破性进展。Science、Nature、Cell、NEJM 等国际顶尖杂志均对其青睐有加， Nature 还将类器官培养评选为 2018年的年度生物技术，2019年Nature 和 CellStem Cell 为类器官做专刊报道，推荐该技术用于临床前物筛选和临床药敏筛选，为肿瘤患者提供用药选择。
了解福伯的治疗之路
福伯在确诊后8个月治疗过程中先后尝试了三种化疗药和二种靶向药物以及一种免疫治疗药物，病情并未得到有效控制反而一步步进展，提示出现了多种抗肿瘤药物耐药的糟糕情况。加上前期抗肿瘤药物的副反应也对他的身体造成了一定的影响，身体条件越来越差。
如果继续采取之前的治疗策略—“以身试药”，那么留给医生和患者的可选药物和试验时间都不多了。深圳市中医院外一科胃肠腹膜肿瘤外科专业团队用了14天时间通过腹膜肿瘤类器官培养技术培养出超过15孔合格癌细胞球，作为福伯的“替身”进行体外抗肿瘤试药。同时通过系统的动物实验结果和临床化疗方案剂量之间的衔接建立数学模型，结合基因检测结果为他制定最适合的治疗方案和合理的临床剂量，为福伯争取最佳治疗机会和更多治疗时间。红框标识为抑瘤率大于50%的药物和方案；黑框标识为耐药药物。抑制率：抗肿瘤药物对肿瘤细胞生长抑制作用的参数。C50 ：某种药物抑制 50%的肿瘤细胞所需的浓度。
供稿： 深圳市中医院外一科 赵江宁、李侁
