一、病史简介
患者，女性，30余岁，入住深圳市中医院外三科。
主诉：左乳反复破溃流脓1年余
现病史：
● 患者去年因左乳硅胶假体形态调整于外院行左乳硅胶假体置换手术，术后术区红肿热痛伴左乳局部脓液形成，白细胞稍高，无全身症状，予头孢静滴5天对症抗感染治疗后，红肿疼痛较前缓解，术口不愈合，2-3周后伴局部脓液形成、皮肤破溃，患者遵原医院主刀医师建议，予百多邦外涂。
● 后患者出现多次因红肿热痛加重伴乳腺溢液至外院治疗，效果不佳，门诊医生建议住院系统治疗。
既往史：多年前在外院行双乳硅胶假体置入术，术后术区及术口愈合良好。
二、入院检查
【体格检查】
● 双乳外观不对称，右乳稍大，皮肤无红肿、无橘皮样改变、局部隆起或凹陷，双侧乳头无内陷、无指向性改变，无溢血溢液。左乳肤温偏高，左乳晕外下乳晕边皮肤可见一陈旧性手术疤痕，长约2cm。左乳内侧乳晕边可见皮肤潮红、肿胀，触痛（+），可触及波动感，其旁可触及包块，范围约3×2cm，质韧软，表面欠光滑，边界欠清楚，活动度欠佳，双侧锁骨上窝及腋下未触及肿大淋巴结。
【入院化验】
● 血常规、结核杆菌抗体2项、风湿3项（包括CRP）未见异常。
【辅助检查】
● 我院乳腺彩超：1、左乳低回声：考虑非哺乳期乳腺炎可能（少部分液化）。2、左腋下未见明显肿大淋巴结。
图1 乳腺彩超
三、临床分析
病史特点：患者为年轻女性，左乳置入物置换病史，且伴左乳术区反复红肿疼痛、破溃流脓，病情迁延难愈，头孢抗感染治疗效果欠佳，综合目前资料，考虑诊断如下：
1.左乳非哺乳期乳腺炎
鉴别诊断
1.哺乳期乳腺炎：本病发生在哺乳期的妇女，尤以初产妇多见。发病多在产后2~4周。常表现为乳房内积乳脓肿，乳房内积乳脓肿可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，也无发热等；或也可表现为局部出现肿块，伴红肿热痛明显，出现发热等全身症状，伴炎症指标（血常规、降钙素原、CRP）明显偏高。本病常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
2.非哺乳期乳腺炎：本病主要是指和哺乳期细菌感染导致的急性乳腺炎存在区别的一种乳腺炎，具有病程冗长、病情易反复等特点。患者临床主要症状表现为乳房疼痛难耐、乳房肿块肿胀感强烈、乳房溢液、乳头凹陷等，甚至可能出现结节，对患者的生命健康造成较大的威胁。临床上将非哺乳期乳腺炎分成特异性乳腺炎以及非特异性乳腺炎两类，前者涵盖乳腺结核、真菌以及寄生虫感染等，后者涵盖肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎以及慢性硬化性淋巴细胞性乳腺炎等。需要进一步完善细菌培养、组织石蜡病理检查等鉴别诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
● 左乳炎性病灶切除术+脓肿切开引流术+VSD负压引流术，术中取左乳脓液送一般细菌培养，培养结果：塞内加尔分枝杆菌+++
● 切除病灶组织送石蜡病理检查，术后石蜡病理结果提示：左乳乳腺组织，腺泡数目增多，部分导管上皮柱状细胞变，小叶内多量慢性炎细胞浸润，局部纤维素渗出，脂肪组织变性，伴多量淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，组织细胞聚集，散在个别多核巨细胞；符合炎症性改变，周围组织呈腺病改变。免疫组化结果：CK5/6（腺体+），CK（腺体+），CMV（-），Treponema pallidum（-），CD20（B细胞+），CD3（T细胞+），CD68（组织细胞+），Ki-67（20%+），CD30（个别+）。
图2 术后石蜡病理切片
图3 细菌培养涂片
● 请药学部会诊后，根据细菌培养结果，建议予阿奇霉素口服+头孢西丁静滴+阿米卡星静滴抗感染治疗1周余。出院后改口服阿奇霉素+多西环素+左氧氟沙星（建议6-8个月，根据患者术口愈合情况可延长至12个月）
五、最后诊断与诊断依据：
最后诊断：
左乳腺炎（考虑塞内加尔分枝杆菌引起 ）
诊断依据：
1.患者为青年女性，无基础疾病，接受左乳硅胶假体置换手术后起病，呈慢性病程。
2.表现为左乳反复红肿硬结、脓腔形成伴自行破溃及疼痛，无明显全身症状
3.我院行左乳脓肿清创引流术，术中取左乳脓液行细菌培养，结果为：塞内加尔分枝杆菌+++，左乳病灶处组织送石蜡病理检查提示炎性细胞浸润。
4.根据新培养结果现行四联抗生素治疗中（原三联用药的基础上加用利奈唑胺），左乳红肿疼痛减轻，病灶较前缩小。
六、经验与体会
1.该菌属于偶发分枝杆菌复合群，是非结核分枝杆菌（NTM）中一种快速生长分枝杆菌（RGM）[1]。主要引起牛皮肤鼻疽，人类感染病例罕见[2]，检索pubmed数据库，国内外病例报道中共有10例塞内加尔分枝杆菌感染病例，其中乳腺感染者仅一例[3]。
2.由于病例罕见，针对塞内加尔分枝杆菌感染尚无诊疗规范或指南。NTM感染病例进行菌种鉴定和药敏试验十分必要，对患者的精准诊疗具有重要价值。培养法是检测NTM最灵敏的技术之一，尤其是对RGM，液体培养的阳性率更高。由于NTM分布具有明显的地域差异，不同种类NTM的致病性和药物敏感性差异较大，且RGM对传统抗结核药物具有耐药性，美国胸科协会推荐根据RGM体外药敏试验结果选择药物治疗方案。
3.乳腺炎的治疗尤其是非哺乳期乳腺炎为我院中医治疗特色，治疗方案以中药口服+中医外治法为主，间或手术清创引流介入缩短病程，促进术口愈合。非哺乳期乳腺炎的致病菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等常见菌属[4]。其中以金黄色葡萄球菌为主，极少部分可有棒状杆菌、克氏杆菌等感染。中医治疗+清创引流±抗生素的使用能取得较好的疗效。本病例在治疗初期，经验性使用中药口服+中医外治法调理患者体质，手术介入治疗引流排脓促进病灶愈合，明确感染病原体后调整为三联抗感染治疗：阿奇霉素+阿米卡星+头孢西丁，后根据患者治疗效果加用利奈唑胺口服，现随访中，症状较前改善，病灶较前缩小。
4.本病在治疗上中西医结合，中医治疗包括中药口服、中医外治法等，中药口服可调理患者体质，疏通气机，疏导情志，改善患者生活状态，增强免疫，促进患者身心健康。中医外治法包括拔罐、火针、激光疗法、离子透药等，针对改善患者局部症状，促进炎症吸收，达到排脓收口促进愈合的目的。配合西医清创排脓等治疗手段，缩短病程，预防皮肤反复破溃导致的皮损，达到治病的同时兼顾美容的效果。
5.非哺乳期乳腺炎，病因尚不明确，检验（抽血等验证指标）、检查（乳腺彩超）、症状相似（红肿热痛，伴局部皮肤破溃流脓），建议尽可能完善脓液培养、石蜡病理检查，增加找出疾病病因的可能，对症对因治疗，促进患者的疾病康复。
参考文献
[1]非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南[J]中华结核和呼吸杂志2020，43(11):918-946.
[2]Hamid ME.Current Perspectives on Mycobacterium farcinogenes and Mycobacterium senegalensethe Causal Agents of Bovine Farcy[J].Vet Med Int2014: 247906.
[3] Octavio C,Carmen R , et al. Mycobacterium senegalense Infection after Implant-Based Breast Reconstruction, Spain. 2020 Mar;26(3):611-613.
[4]周蓓, 樊利春. 非哺乳期乳腺炎患者病原菌分布和免疫指标的相关性分析[J]. 国际医药卫生导报, 2022, 28(7):4.
供稿：深圳市中医院外三科病区 王严严、李志新
