一、病史简介
患者女，30余岁，2021年11月24日入住我院外一科。
主诉：右腰部脓肿切开引流术后3月伤口不愈合。
现病史：
● 患者3月前右腰部发现肿物，直径约1-2cm，皮色红，有牵扯感，至外院住院治疗，检查结果示肿物为脓肿（具体不详），遂行右腰部脓肿切开引流术，术后恢复良好，医生嘱7月29日返院复查并拆线。
● 拆线后术口旁新发2个脓泡并破溃，流出少量绿色液体，伴肿胀感，后再次至该医院住院治疗，住院期间常规消毒换药处理，医生建议再次行脓肿切开引流术，患者未遵医嘱并出院。出院后至当地诊所就诊，服用中药及外敷治疗症状无明显改善。后多次至我院门诊就诊及换药处理，医生建议住院行手术治疗，排除新冠后遂门诊拟“躯干皮肤感染”收入院。
既往史： 无特殊。
二、入院检查
【体格检查】
● 体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压126/78mmHg
● 神清，精神可，营养中等，发育正常，回答切题，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未及明显肿大。心肺腹部查体无特殊。
● 右腰部可见3个疮口，溃口周围红晕，少许绿色脓性渗液，伴肿胀感，溃口周围皮温稍高。
【入院化验】
● 血常规(五分类):白细胞 10.17*10^9/L，中性粒细胞# 7.15*10^9/L，红细胞平均血红蛋白浓度 315g/L，血小板 362*10^9/L
● 凝血4项:活化部分凝血活酶时间 43.3s，纤维蛋白原 4.06g/L
● 血生化：肝功A8项:球蛋白 42.3g/L，A/G 0.96，传染病8项定性:抗乙型肝炎病毒表面抗体 阳性(+)，肾功4项、空腹血糖、电解质6项、血脂4项均无异常。
【辅助检查】
● 上腹磁共振（MRI）平扫(3.0T)：右腰背部皮下脂肪间隙模糊，见片絮状T2WI高信号影，累及右侧背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌、肋间肌、腹横肌及背部筋膜组织。右侧背阔肌体积增大，见类圆形、管条状异常信号影；右侧腹外斜肌体积增大，右侧腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌肌间隙模糊、T2WI信号增高；腹外斜肌局部见类圆形异常信号影。
胸部正位片：心肺膈未见明显异常。
三、临床分析
病史特点：患者中年女性，既往体健，无肾病、肝病、糖尿病等慢性疾病史，无激素等免疫抑制剂使用史。本次发病以右腰部脓肿切开引流术后3月伤口不愈为主要表现，病程中无恶寒发热、咳嗽咳痰、腹胀腹痛等症状，消耗不显著。入院实验室检查白细胞计数、中性粒细胞数轻度升高，余无明显异常。MRI提示右腰背部软组织、腹腔炎性改变并多发脓肿、瘘道形成。结合病史，目前考虑诊断右腰部皮肤感染性窦道，病原菌方面考虑如下：
1.革兰阳性球菌：如链球菌、葡萄球菌等软组织感染常见的病原体，大量存在于健康人口腔及皮肤，伤口局部红肿热痛症状明显，可伴化脓，严重者可累及骨髓，通常可引起全身毒性症状，如高热、乏力等，且进展迅速。该例患者体温正常，伤口少量脓液渗出，局部炎症表现不剧烈，头孢菌素治疗效果欠佳。该患者病程进展缓慢，右腰部红肿不明显，不符合金葡菌或链球菌表现，可进一步行微生物检查，协助诊断。
2.厌氧菌感染：多生长在失活组织和缺血、缺氧环境中，可与需氧菌相互协同，需氧菌消耗了组织内氧气时，可为厌氧菌感染创造条件。病程进展迅速，多表现为发热、寒战等全身症状，皮肤局部红肿痛，可见片状黑色病变，脓液稀薄奇臭。患者亚急性病程，病灶较深，且头孢类抗感染效果不佳，需考虑合并厌氧菌感染，可行脓液厌氧培养或mNGS检测，以明确感染可能的病原体。
3.其他低度毒力的病原体感染：如放线菌、非结核分枝杆菌(NTM)、诺卡菌、特殊真菌感染。放线菌感染为慢性化脓性炎症，表现为软组织肿胀、脓肿或肿块，可形成窦道和特征性的带有硫磺样颗粒的脓液，该患者病程较长、常规抗感染治疗效果不佳，需考虑放线菌感染可能；NTM软组织感染常见于医疗美容、手术、创伤后，多为快生长型分枝杆菌如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌等，该患者病程长、毒性症状轻、常规抗感染治疗效果不佳，需考虑NTM感染可能；诺卡菌感染为慢性化脓性炎症，好发于免疫抑制人群，常规抗感染药物治疗效果不佳，本例虽然无免疫抑制基础，但仍需要考虑。可行脓液找抗酸杆菌、分枝杆菌培养或mNGS等检查以明确或排除低度毒力病原体感染。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
● 2021-11-26行右腰部窦道切除术，放置负压吸引装置，术后予注射用盐酸头孢替安常规术后抗感染治疗。
● 2021-11-29复查血常规、肝功能、肾功能、电解质无明显异常，继续用盐酸头孢替安常规抗感染治疗。
● 2021-12-6病情稳定，嘱出院到门诊常规换药。
● 2021-12-31换药时伤口见肉芽生长，有脓液流出，行大换药。
● 2022-1-5留取脓液送检，一般细菌涂片示：白细胞内革兰阴性杆菌（+），抗酸菌涂片：阴性。
● 2022-1-11脓液细菌培养提示：具核梭杆菌（++++）、直肠弯曲菌（+）及衣氏放线菌（+），TSPOT:阴性，予以阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g静滴-30 Bid抗感染。
● 2022-1-14 改为口服治疗 ：盐酸克林霉素胶囊0.15g po Tid，连续用药5周后痊愈停药，半年后随访无复发。
五、最后诊断与诊断依据：
最后诊断：
● 右腰部皮肤感染性窦道
诊断依据：
1.主诉：患者右腰部脓肿切开引流术后3月伤口不愈合。
2.症见：右腰部可见3个疮口，少许绿色渗液，伴肿胀感。
3.查体：右腰部可见3个疮口，溃口周围红晕，少许绿色脓性渗液，溃口周围皮温稍高。
4.上腹MRI平扫: 右侧腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌肌间隙模糊、T2WI信号增高；右侧背阔肌、腹外斜肌局部见类圆形、管条状异常信号影,考虑右腰背部软组织炎性改变。
5.实验室检查：2022-1-5脓液一般细菌涂片示白细胞内革兰氏阴性杆菌，2022-1-12脓液培养示具核梭杆菌（++++）、直肠弯曲菌（+）、衣氏放线菌（+）。经充分引流及抗感染治疗后病灶完全吸收。故诊断明确。
六、经验与体会
1.患者中年女性,右侧腰部脓肿切开引流术后3月伤口不愈合，病程较长。入院时患者白细胞计数及中性粒细胞计数轻度升高,住院期间用盐酸头孢替安常规术后抗感染，未进行引流液病原微生物培养检测,出院后门诊常规换药伤口未愈流脓，留取脓液送检，微生物病原学检验提示具核梭杆菌（++++）、直肠弯曲菌（+）、衣氏放线菌（+）,结合病史及影像学检查综合分析，考虑该患者是以具核梭杆菌为主引起的右腰部皮肤感染。对于类似本案例患者外科清创引流久治未愈，且进行常规术后抗感染治疗无效时，在实际临床诊疗中,应注意对病变部位分泌物或组织进行病原体培养，尤其是一些特殊病原菌的培养。这不仅对患者的抗菌药物选择和治疗效果评价具有一定的指导意义,也是明确感染性疾病病原菌的有效手段。
2.具核梭杆菌 (Fusobacterium nuleatum，Fn)是革兰阴性专性厌氧无芽孢杆菌，是人口咽部的正常寄生菌，可引起各种软组织感染。大量研究证实该菌为条件致病菌，且具有较强的致病力，该菌除可引起口腔疾病如:牙龈炎、牙髓炎、牙槽脓肿、龋齿等，还可以引起身体其他部位的感染，如肺部感染、心包炎、尿路感染、腹膜脓肿、关节炎、骨髓炎等[1]。作为优势菌种，Fn与临床厌氧菌感染的关系十分密切。直肠弯曲菌（Campylobacter rectus）为革兰染色阴性杆菌，微需氧。该菌是口腔定植菌群的一种，且其引起口腔外感染的疾病较少[2]。放线菌（Actinomyces）是人体口咽、胃肠道、泌尿生殖道的正常菌群,其生长缓慢。当皮肤黏膜屏障受到破坏时,会侵入更深的组织引起疾病[3]。放线菌病通常表现为慢性、缓慢进展性、无压痛的硬肿块,进而演变成多发性脓肿、瘘管和引流性窦道。放线菌常合并其他微生物感染[4]。治疗上，较多研究报道具核梭杆菌对大多数的抗生素敏感，一般多选择β内酰胺类（首选大剂量青霉素，氨苄西林、头孢曲松、头孢他啶）联合甲硝唑抗感染治疗 [5]。对于直肠弯曲菌治疗，可单用青霉素、阿莫西林或联合克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星等经验性用药 [6]。青霉素过敏者可选用万古霉素。放线菌感染首选静脉注射青霉素,之后阿莫西林口服。本案例患者以阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注,每天2次，连用3天。后改用盐酸克林霉素胶囊0.15g口服，每天三次，连续用药五周后痊愈停药，半年后随访无复发。
3.综上所述, 慢性创面一般愈合时间长，伤口迁延不愈且合并细菌感染，对于常规的术后抗感染治疗收效甚微，此时有效的机械性清创清除坏死组织和异物是关键的一步［7］，但同时应加强与微生物室的沟通，及时有效的对创面分泌物进行病原学检查，包括一般细菌涂片、抗酸涂片、一般细菌培养、真菌培养以及一些特殊病原菌的培养（如本病例中占比最多的厌氧菌培养）。有效的外科清创引流与合适的抗菌药物相结合，对创面愈合可起到积极促进作用。
参考文献
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[7] PEＲCIVAL S L，MCCAＲTY S M，LIPSKY，et al． Biofilms and wounds: an reviews of the evidence ［J］． AdvWound care( New Ｒochelle) ，2015，4( 7) : 373 － 381．
供稿：深圳市中医院医学检验科 邓英
