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医保指南
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工伤保险就诊须知

发布日期:2018-08-27 来源:物价医保科

1、工伤保险就医必须使用本人身份,严禁冒名顶替。

2、工伤保险参保人床位费记账最高不超过60元/床日,超床位费不予记账,须自费。

3、工伤参保员工在门诊医疗或康复治疗的先交现金,医疗终结后到社保部门核销工伤费用。

4、工伤参保员工需要住院治疗的(未认定工伤之前先交现金),工伤认定后凭社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记账回执》或《深圳市工伤保险医疗费用记账通知书》进行记账。

5、需要工伤康复治疗的,伤者或其家属、参保单位需申请康复鉴定,鉴定需要康复的才能进行康复治疗。

6、为防止住院费用出院后冒名顶替现象发生,工伤参保员工出院后的住院费用不能再补办记账。

7、符合出院条件的工伤职工拒绝出院的,院方应及时将有关情况通知用人单位进行处理,并应从裁决出院之日起,停止记账,按照自费伤者处理。


工伤保险药品和诊疗项目规定

1)工伤保险药品目录执行《深圳市社会医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》;

2)工伤保险诊疗项目按照《深圳市社会医疗保险诊疗项目和住院服务标准》规定执行;

3)工伤参保员工康复治疗严格执行合理康复、合理用药、合理检查,按规定收费,其中在康复期间确需要使用药物的按药品目录执行;

4)工伤康复项目执行《广东省工伤康复服务项目及支付标准》。


工伤保险康复辅助器具使用须知

工伤参保员工确因伤情需要使用各种康复辅助器具的(如外固定支架、矫形器、扩张器、烧伤用弹力外衣等),必须按照“先鉴定、再审批、后使用”的原则。

由主诊专科医生填写《深圳市工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单》,经科主任签字,医保办审核盖章,经本市劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要配备的,凭鉴定结论15个工作日内报社保部门核准后,选择与社保部门签订协议的三家(深圳市迪尔康康复辅助器具有限公司、深圳德林义肢矫型康复器材公司、广东省工伤康复中心)辅助器具协议机构配置。未按规定核准的费用不予记账或报销。

工伤康复期

在工伤医疗期内进行康复的,康复期与医疗期合并计算为医疗终结期,最长不超过24个月;在医疗期终结期后进行医疗康复的,医疗康复期最长不超过12个月。康复对象经康复3个月,最长6个月应对康复进行评估,效果不明显的,应结束康复。工伤康复期由劳动能力鉴定委员会确认。

康复住院时限

1)轻型颅脑损伤(单纯性脑震荡伴或不伴颅骨骨折, 昏迷30分钟以内)住院时间不超过3个月;

2)中型颅脑损伤(轻度脑挫裂伤伴或不伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,昏迷在12小时以内)住院时间不超过6个月;

3)重型颅脑损伤(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或血肿等,昏迷在12小时以上)和特重型颅脑损伤(脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等,已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止)住院时间不超过12个月。


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