深圳市中医院
胃食管反流病多学科诊治
健康大讲堂
胃食管反流病
神药PPI
如何使用才更科学合理
赵江宁医生：各位市民朋友，本期健康大讲堂的内容是：如何正确合理地使用质子泵抑制剂（PPI）治疗胃食管反流病，又该注意些什么呢？由深圳市中医院临床药学室孙业红主任为大家说道说道：
孙业红医生:目前国内外针对胃食管反流病的治疗有三大方法：1、药物治疗2、内镜治疗3、外科手术治疗 。
首先我们需要了解一下，PPI作为最强的抑制胃酸分泌的药物治疗胃食管反流病，其治疗原理并不是PPI抑制反流，而只是抑制反流物中最有害的胃酸的产生，从而起到保护食管的作用。如果患者的胃食管反流病存在解剖学方面的病因，比如食管裂孔疝和贲门松弛了，通过内镜治疗或外科治疗解决解剖学病因才是“治本”的方法。
赵江宁医生：目前PPI种类不少，您能介绍一下这些药物在药效方面有哪些特点吗？胃食管反流病人优选哪种PPI药物呢？（温馨提示：以下内容涉及专业医学知识，如果您觉得烧脑，建议只关注红色字体。）
孙业红医生：是的，PPI拉唑家族“五朵金花”包括：奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑（旧称埃索美拉唑），根据研发时间的先后顺序大致可以分为二类：一代PPI制剂（奥美，兰索，泮托拉唑）及二代PPI制剂（雷贝、艾司奥美拉唑）。笼统来说，二代PPI制剂抑酸效果更强，起效更快，抑酸更持久。五朵金花之中兰索拉唑抑酸起效速度最快，而艾司奥美拉唑抑酸效果持续时间最长。
但是作为最强的抑酸药物，PPI的使用其实需要非常慎重，患者绝对不可自行服药或者停药，必须在医生或临床药师的指导下管理PPI的使用。这一方面是因为PPI应用不当，会有很多药物副作用；另一方面，由于绝大多数PPI都经过肝药酶代谢，因此与很多药物都有药物相互作用。比如奥美拉唑就不可以与著名的抗血小板药物氯吡格雷合用。
赵江宁医生：还真是“五朵金花，朵朵不同”哦，这样看来，胃食管反流病患者首选应该是艾司奥美拉唑或兰索拉唑，如果是需要服用氯吡格雷的老年人可以优选泮托拉唑或雷贝拉唑？
孙业红医生：是的，胃食管反流病药物治疗既要求能高强度抑酸，又要求抑酸持久，防止夜间酸突破现象，而艾司奥美拉唑起效快，持续时间长，抑酸效果的确比较好。
赵江宁医生：胃食管反流病患者经PPI治疗症状缓解后如何停药，是逐渐减量还是直接停药？
孙业红医生：2014年中国胃食管反流病防治共识意见指出，为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态,PPI治疗的疗程至少应为8周，之后结合病情以及患者意愿等各方面因素综合评判选择治疗时间。通常非糜烂性胃食管反流病及轻度食管炎 (A级和B级) 停药后症状复发者可采用按需或间歇治疗。若症状基本消失，则可考虑停药并积极改善生活方式。
赵江宁医生：如果患者经治疗后效果并不好怎么办？
孙业红医生：2015年WGO共识意见推荐治疗糜烂性食管炎的胃食管反流病患者每日标准剂量分别是：雷贝拉唑20 mg，奥美拉唑是20 mg，兰索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，埃索美拉唑40 mg，右兰索拉唑60 mg。
当临床上使用PPI治疗胃食管反流病疗效不佳时需要注意用药剂量和疗程是否足够，服药方法是否正确，2015年WGO共识意见也已经明确指出PPI应在餐前30-60分钟服用更有效。
对规范治疗效果不好的患者建议参照2014年中国胃食管反流病防治共识意见调整用药：单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量; 一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。目前国外主张使用PPI两周后即要评估疗效，酌情调整用药方案。
如果调整用药方案后仍然疗效不好，建议进一步针对病因检查，评估是否需要外科微创手术治疗。另外，对于用药有效的患者，经过正规的疗程以后，医生或者临床药师需要酌情作处方降减。
赵江宁医生：哪些胃食管反流病患者建议长期使用PPI治疗？
孙业红医生：针对Barrett’s食管炎、C和D级重度食管炎的病人，建议长期使用PPI。
赵江宁医生：难治性胃食管反流病患者需要长期（6个月及以上视为长期服用）甚至终身服用PPI，他们需要注意长期服用PPI的药物副作用有哪些？
孙业红医生：首先患者需要知道长期服用PPI制剂真的不是把你的胃放进保险箱了。2014年中国胃食管反流病防治及2015年WGO共识意见提示：PPI长期服用可增加细菌性胃肠炎、艰难梭状芽胞杆菌感染和社区获得性肺炎的发生率，这一点值得注意；少见的副作用可能有骨质疏松和低镁血症等；约万分之一的患者服用后可出现间质性肾炎，特别是与非甾体类抗炎药和降血压药合用时；还有，长期使用非甾体类抗炎药合用PPI制剂后可增加肠道黏膜损伤的风险；此外，某些PPI 制剂被认为与氯吡格雷合用增加心血管意外的发生风险。
2017年美国胃肠病学会（AGA）发布了长期使用PPI的风险和获益，提出需要注意一些新的不良反应：
阿尔茨海默病痴呆（长期PPI使用引起痴呆与维生素B12缺乏和脑β淀粉样蛋白水平增高。长期应用PPI引起的胃酸减少导致末端回肠可吸收的膳食蛋白结合维生素B12释放受损，而维生素B12缺乏与认知能力下降有关。而β淀粉样蛋白水平的升高是通过小胶质细胞溶酶体的降解减少。这一过程可能是由于空泡型H+-ATP酶受到抑制，导致pH升高和β淀粉样肽清除减少，这是阿尔茨海默病痴呆症的一个主要病理特征。）
横纹肌溶解（PPI与非甾体类抗炎药（NSAID）或他汀类药物联合用药已被报告导致横纹肌溶解。他汀类药物通常是由CYP3A4代谢，质子泵抑制剂在不同程度上抑制这种酶。因此，该机制涉及PPI治疗对他汀类药物代谢的抑制，从而导致剂量相关的副作用，包括横纹肌溶解。）
贫血（服用PPI降低了胃液酸度，影响铁和维生素B12的吸收，导致贫血。）
肝性脑病（有关PPI与肝性脑病（HE）的风险增加的关系已经提出了两种机制。第一种是肠道菌群的改变，PPI的使用可能会导致小肠细菌过度生长。第二种机制包括胃液酸度降低使维生素B12减少。）
胃底腺息肉（理论上胃酸抑制可使壁细胞增生，导致组织学变化及息肉，PPI的使用也可能诱发胃底腺囊肿和胃底黏液阻塞。）
所以对于需要长期或终生服用PPI的胃食管反流病患者需要严密监测药物不良反应。
赵江宁医生：我也非常认同您的观点，目前内镜微创治疗和外科微创治疗胃食管反流有令人满意的远期疗效，患者如果不能耐受长期PPI治疗又存在解剖学病因建议通过内镜微创治疗或外科微创治疗可解决根本问题。我们今天现场有不少老年朋友过来听讲座，他们因为疾病治疗需要，可能会遇到PPI和治疗其他疾病的药物一起服用，您能给大家再说说如何科学合理服用PPI和其他药物吗？
孙业红医生：我这里举2个案例说明一下：
第一个例子是患者男性，75岁，脑梗后合并胃食管反流病，病情需要同时服用艾司奥美拉唑、阿司匹林和氯吡格雷。因为艾司奥美拉唑可以影响氯吡格雷的代谢，容易诱发血栓形成，应改为泮托拉唑更合理。
第二个例子是女性患者，62岁，患胃食管反流病和胃溃疡，同时服用兰索拉唑和硫糖铝，服用一段时间效果不佳。因为患者每次2种药物同时服用，兰索拉唑是抑酸药物，而硫糖铝是在酸性环境下药效最好，所以临床药师建议她服用兰索拉唑30分钟后在服用硫糖铝，经过一段时间治疗临床效果明显改善。
周一上午、周三上午深圳市中医院临床药学室提供精准医疗药学门诊服务，医院现场挂号或者通过深圳市中医院公众号可预约挂号，如果胃食管反流病患者对如何合理科学服用PPI有疑问，或对如何需要改善生活方式有疑问，欢迎大家到我们的门诊进行咨询。
赵江宁医生：再次感谢孙主任的精彩讲课，胃食管反流病的药物治疗除了PPI之外还有其他药物，让我们期待今后临床药学室的临床药师们再次走进胃食管反流病健康大讲堂给广大市民答疑解惑。
