一、病史简介
患者方某某，性别：女，年龄40余岁，2022年1月7日入住深圳市中医院呼吸与危重症医学科。
主诉：咳嗽、咯血间作11年，再发1天。
现病史：
● 患者11年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，伴咯少量鲜血，无呼吸困难，无胸闷胸痛，无恶寒发热，无盗汗消瘦，患者在当地医院门诊治疗，症状缓解。
● 2013年-2021年患者多次因上述症状再发，在外院与深圳市中医院诊治，其中2021年11月深圳市中医院行胸部CT：左肺下叶支气管扩张并感染，较前进展；2、右肺中叶慢性炎症并增殖灶；3、左肺上叶胸膜下小磨玻璃结节，较前相仿。支气管镜检查：左肺下叶炎症及出血表现；痰培养及鉴定:无致病菌生长。肺泡灌洗液细胞学检查:中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞及上皮细胞。诊断为“支气管扩张并咯血、肺部感染”，经抗感染、止血等治疗后症状均可缓解。
● 2022年1月6日夜间患者出现咯鲜红色血，量约10ml，咳嗽，咯黄粘痰，无恶寒发热，无胸痛心慌，1月7日至深圳市中医院急诊诊治，查胸部CT平扫:“与2021-11-30CT对比：左肺下叶支气管扩张并感染，支气管腔内黏液栓形成；考虑右肺下叶肺泡积血可能。考虑右肺中叶慢性炎症，同前所见大致相仿。双肺多发实性小结节，左肺上叶磨玻璃小结节，同前所见大致相仿。气管旁含气囊肿。为求进一步治疗收入院治疗。
既往史：
● 2020年深圳市中医院诊断“肺部结节性质待查”。
● 否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。否认药物、食物过敏史。2021年5月28日接种新冠疫苗，余预防接种史不详。
二、入院检查
【体格检查】
● T 36.5℃，P 92次/分 ，R 18次/分，BP 97/70mmHg，SP02：99%（吸空气）。
● 胸廓对称，未见明显畸形，无皮下气肿，无静脉怒张及回流异常，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性。呼吸活动一致。双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音、偶可闻及吸气末干啰音，余肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体无异常，病理征阴性。
【入院化验】
● 血常规:白细胞6.20×10^9/L，中性粒细胞4.00×10^9/L，红细胞 4.28×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板 208×10^9/L。
● 二便常规：未见异常。
● 血生化：肝功A8项:总蛋白62.0g/L，白蛋白36.2g/L，前白蛋白3.24umol/L；肾功3项:肌酐 75umol/L，eGFR 85ml/min；电解质6项:碳酸氢盐 21.4mmol/L，钙 2.01mmol/L；空腹血糖、心肌酶3项、血脂2项、凝血4项未见异常。1月12日复查凝血4项:纤维蛋白原0.70 g/L；1月17日凝血4项:纤维蛋白原 1.48g/L；
● 炎性标志物：CRP ＜0.5mg/L，PCT ＜0.05ng/ml，ESR 正常；
● 病原学检查：（1）痰一般细菌和真菌涂片检查：痰质量优(WBC>25/LP,上皮细胞<10/LP)，涂片未找到真菌菌丝和孢子，革兰染色，见革兰阳性杆菌大量；（2）痰培养及鉴定:圣乔治奴卡菌++。（3）真菌培养及鉴定:培养5天未见真菌生长。（4）结核菌涂片检查:抗酸染色未见抗酸杆菌。（5）结核分枝杆菌核酸定性：阴性（-）
【辅助检查】
● 2022-1-7胸部CT平扫:与2021-11-30CT对比：左肺下叶支气管扩张并感染，支气管腔内黏液栓形成；考虑右肺下叶肺泡积血可能，建议治疗后复查。考虑右肺中叶慢性炎症，同前所见大致相仿。双肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚。双肺多发实性小结节，左肺上叶磨玻璃小结节，同前所见大致相仿。
三、临床分析
病史特点：
1.患者，中年女性，因“咳嗽、咯血间作11年，再发1天。”入院。既往有“肺部结节性质待查”病史。
2.症见：咳嗽，咯黄粘痰，间断咯鲜血，无恶寒发热，无胸闷胸痛。
3.体格检查：T 36.5℃，P 92次/分，R 18次/分，BP 97/70mmHg，SP02：99%（吸空气）。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音、偶可闻及吸气末干啰音，余肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
4.辅助检查：2022-1-7胸部CT平扫:与2021-11-30CT对比：左肺下叶支气管扩张并感染，支气管腔内黏液栓形成；考虑右肺下叶肺泡积血可能，建议治疗后复查。考虑右肺中叶慢性炎症，同前所见大致相仿。双肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚。双肺多发实性小结节，左肺上叶磨玻璃小结节，同前所见大致相仿。气管旁含气囊肿。
综合目前资料，考虑诊断如下：
1.感染性肺部疾病：患者中年女性，慢性肺病疾病反复作，出现咳嗽，咳黄黏痰，咯血或血痰，左下肺可闻及干湿啰音，胸部CT提示支气管扩张伴感染，首先考虑感染性病变。病原体考虑如下：
1.1 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌是难治性下呼吸道感染最常见致病菌之一，结构性肺病如支扩、慢阻肺、肺囊性纤维化是铜绿假单胞菌感染的高危人群，感染后常表现为急性发热、咳嗽、咳痰、气促，不常见表现包括咯血和胸痛。其肺部影像学改变缺乏特异性，常表现为支气管肺炎，可伴有小结节和小透亮区的“微脓肿”，少数情况下表现为大叶性肺炎、肺脓肿，可伴有胸腔积液。该患者胸部CT提示支气管扩张伴感染，反复咳嗽、咯脓痰、咯血，因此应考虑有无铜绿假单胞菌可能。
1.2 肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌感染，也可出现咳嗽、咯粘稠脓痰，痰中带血。但血痰多表现为“黑加仑果冻痰”。胸部CT表现为大叶性肺炎及脓肿、空洞形成形成，本例患者以胸部CT以支气管扩张伴随感染为主要征象。
1.3 结核分枝杆菌：结核分枝杆菌感染也可见咳嗽、咯痰、咯血症状，但该患者无低热、盗汗、乏力等结核毒性症状；且患者多次住院查痰结核菌涂均为阴性，胸部CT未见肺结核相关征象，如粟粒状结节、空洞、干酪性肺炎等。
1.4 金黄色葡萄球菌：金葡菌感染，患者可见咳嗽、咳脓痰、咯血痰症状，严重者咯血，但患者伴有无全身中毒症状，如寒战高热、乏力等，且有皮肤疖痈史、皮肤粘膜破损、烧伤等感染史。胸部CT影像变化快，呈游走性改变，短时间内肺浸润范围、脓肿、肺气囊、空洞的范围、大小、数目、位置可随时间不同而表现不同，变化快。
2.肺部肿瘤：患者中年女性，反复出现咳嗽，咳痰，痰中带血或咯血，经多次抗感染治疗后症状仍有反复，需要警惕肺部肿瘤可能。需要进一步完善肿瘤标志物、胸部增强CT等检查。
3.肺动静脉畸形：患者反复咯血，经常规止血治疗后症状反复，需除外肺动静脉畸形。肺动静脉畸形以先天性多见，严重者可出现大咯血、呼吸困难、血胸等，胸部CT可见圆形或轻度分叶的致密影，多位于肺门附近的肺内带。增强扫描时病变区强化明显，供应动脉及引流静脉更加清晰。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
● 肿瘤标志物5项(女):糖类抗原125 29.0U/ml，糖类抗原15-3 20.9U/ml。
● 12/1 CT增强扫描(胸部):与2022-1-7CT对比：左肺下叶支气管扩张并感染，支气管腔内黏液栓形成，病变较前有吸收；考虑右肺中叶、双肺下叶及左肺上叶舌段肺泡积血，较前加重，建议治疗后复查。右肺中叶少许慢性炎症，大致同前。双肺陈旧性病灶，双侧胸腔少量积液。双肺多发实性小结节，左肺上叶磨玻璃小结节，同前所见大致相仿。气管旁含气囊肿。
● 肝胆胰脾+双肾输尿管膀胱+子宫附件彩超:1、肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。2、双肾、膀胱未见明显异常。3、双侧输尿管未见明显扩张。4、子宫未见明显异常。5、双侧附件区未见明显异常包块。
● 常规心电图检查:1.窦性心律2.正常心电图。
治疗：
● 入院后予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，白眉蛇毒血凝酶止血。
● 1月8日至1月10日患者仍有咯鲜血，间断予垂体后叶注射液、酚妥拉明止血。1月12日患者无咯血，停用垂体后叶注射液及酚妥拉明。
● 痰培养及鉴定圣乔治诺卡菌++，予停用左氧氟沙星，保留头孢他啶，并联合复方磺胺甲恶唑片3片Q12h po抗感染。自1月13白眉蛇毒血凝酶逐渐减量，于1月17日停用。
● 1月20日患者咳嗽明显减少，咯少许咖啡色痰，病情好转出院。
● 出院后患者规律于我科门诊诊治，并口服复方磺胺甲恶唑片与辨证中药汤剂，3月22日患者无咳嗽，咯少许白痰。9月25日复查胸部CT左肺下叶支气管扩张并感染明显吸收，无双肺肺泡积血。
图1 治疗方案
图2： CT（1月7日）
图3： CT（1月11日）
图4： CT（9月26日）
五、最后诊断与诊断依据：
最后诊断：
1.支气管扩张并咯血
2.肺部感染（圣乔治奴卡菌感染）
3.肺部结节性质待查
诊断依据：
1.患者，中年女性，因“咳嗽、咯血间作11年，再发1天。”入院。既往有“肺部结节性质待查”病史。
2.症见：咳嗽，咯黄粘痰，间断咯鲜血。
3.专科体格检查：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音、偶可闻及吸气末干啰音，余肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
4.辅助检查：CT增强扫描(胸部):与2022-1-7CT对比：左肺下叶支气管扩张并感染，支气管腔内黏液栓形成，病变较前有吸收；考虑右肺中叶、双肺下叶及左肺上叶舌段肺泡积血，较前加重，建议治疗后复查。右肺中叶少许慢性炎症，大致同前。双肺陈旧性病灶，双侧胸腔少量积液。双肺多发实性小结节，左肺上叶磨玻璃小结节，同前所见大致相仿。气管旁含气囊肿。痰培养及鉴定:圣乔治奴卡菌++。
六、经验与体会
1.奴卡菌概述：属于放线菌属、棒杆菌亚目、诺卡菌科， 需氧，革兰阳性，普遍存在于泥土、空气、草丛和腐败的植物中。奴卡菌是一种条件致病菌，一般不呈内源性感染（痰培养阳性结果意义很大）；奴卡菌属数量众多，包括超过80种细菌，感染人体最常见的星形奴卡菌是一组对抗菌素敏感性不同的细菌复合体，命名为星形奴卡菌复合体，2005年确认新型菌株Nocardia concava（圣乔治诺卡菌/盖尔森基兴诺卡菌）。
2.奴卡菌危险因素：肺奴卡菌病系一种罕见但严重的肺部机会性感染，大多患者免疫功能低下。发病前患者多有免疫功能低下的基础，肿瘤、实质脏器及骨髓移植、免疫抑制剂应用、HIV感染及慢性阻塞性肺疾病是常见的危险因素，但也可发生在免疫正常的宿主。
3.奴卡菌病临床表现无特征性，肺部感染大多数有发热、咳嗽、咯脓痰，血行播散者可有脑脓肿、脑膜炎、皮下脓肿、心包炎等症状。胸部CT主要表现为结节状或肿块影、部分伴有空洞形成。
4.奴卡菌的治疗要点是足够的疗程及联合用药。通常对奴卡菌属有效的抗菌药物包括复方磺胺甲噁唑的复方制剂（一线治疗药物）、阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺、第3代头孢菌素类、米诺环素、阿莫西林-克拉维酸等。该患者反复咳嗽、咯脓痰、咯血，多次胸部CT检查提示“支气管扩张伴感染”，痰培养见奴卡菌，患者诉有接触腐烂的植物史。经口服6个月复方磺胺甲噁唑后肺部感染明显吸收。因而通过痰培养明确病原体，并采取精准的治疗手段、足够的疗程及联合用药，可为改善疾病的预后提供良好的基础。
5.疾病的发生原因有时比较隐匿，需要临床医生深入剖析、寻找证据，从而精准治疗。本例患者“支气管扩张并咯血”的发生，与“奴卡菌”感染，并非“不期而遇”，乃因“腐烂植物”作祟。
参考文献
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供稿：深圳市中医院呼吸与危重症医学科 王亚琼、陈珠妮
