一、病史简介
患者女性，40余岁，2022年11月8日入住我院ICU。
主诉：反复发热20余日，气促1天
现病史：
患者2022年10月18日无明显诱因下出现发热，最高39℃，伴咳嗽，干咳无痰，无胸闷气促，无腹痛，无尿急尿痛，无腹痛腹泻，至附近诊所口服中药（具体不详），仍有反复发热，最高40℃，伴干咳，患者未予重视，未就诊。
11月7日患者家属发现其呼吸困难，伴反应迟钝，遂由120送至我科。入急诊科症见：神清，表情淡漠，发热，咳嗽，咳少量黄白痰，全身乏力，查体：体温：39℃，BP 137/70mmHg，P 90次/分，RR 35次/分，SPO2 91%（未吸氧），左肺可闻及痰鸣音，查急诊血常规和超敏C反应蛋白:白细胞 4.46*10^9/L，淋巴细胞# 0.46*10^9/L，中性粒细胞% 88.6%，超敏CRP 218.50mg/L，急诊降钙素原:0.300ng/ml，动脉血气分析（中流量给氧）：PH 7.601，PCO2 29.8mmHg，PO2 87mmHg,BE 8mmol/L,SO2 98%，Lac 1.07mmol/L，氧合指数≈235mmHg,颅脑+胸部CT平扫（A2020127）左肺多发炎症伴左侧胸腔少量积液，头颅CT扫描未见明显异常，考虑患者病情危重，除外新冠肺炎后，由急诊拟“重症肺炎”收入院。
既往史：无特殊。
二、入院检查
【体格检查】
体温：39℃，脉搏：95次/分，呼吸：37次/分，血压：112/68mmHg，SPO2 91%（未吸氧）
左肺可闻及痰鸣音，未闻及干啰音，右肺听诊未闻及干湿啰音，余查体未见异常。
【入院化验】
血常规及炎症指标：2022-11-8我院发热门诊查急诊血常规和超敏C反应蛋白:白细胞 4.46*10^9/L，淋巴细胞# 0.46*10^9/L，中性粒细胞% 88.6%，血红蛋白 86g/L，血小板 208*10^9/L，超敏CRP 218.50mg/L，急诊降钙素原:0.300ng/ml，
急诊凝血5项:凝血酶原时间 16.0s，凝血酶原活动度 67%，凝血酶原比率 1.21，活化部分凝血活酶时间 55.9s，纤维蛋白原 6.24g/L，D-二聚体 19.91mg/L
急诊生化：随机血糖 8.50mmol/L，急诊心肌酶3项:肌酸激酶 436U/L，乳酸脱氢酶 774U/L，α-羟丁酸脱氢酶 548U/L，急诊肝功5项:天门冬氨酸氨基转移酶 76.5U/L，急诊肾功3项:肌酐 54umol/L，急诊电解质6项:钾 3.03mmol/L，钠 131.0mmol/L，氯 90.0mmol/L，钙 1.89mmol/L，无机磷 0.35mmol/L。
动脉血气分析（中流量给氧）：PH 7.601，PCO2 29.8mmHg，PO2 87mmHg,BE 8mmol/L,SO2 98%，Lac 1.07mmol/L，氧合指数≈235mmHg，新冠核酸检测:24小时阴性。
【辅助检查】
2022-11-8 急诊时查CT所示左肺大叶性肺炎
图1 2022-11-8胸部CT
三、临床分析
病史特点：患者青年女性，既往体健，此次发病主要表现为高热、咳嗽，Tmax 39℃；中性粒细胞% 88.6%，超敏CRP 218.50mg/L，但血白细胞及PCT不高，血气分析提示I型呼吸衰竭，胸部CT提示左肺渗出和部分实变，发展较快；需考虑以下疾病可能：
1.细菌性肺炎：患者年轻且无基础疾病，引起社区肺炎的常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，患者血中性粒百分升高，但PCT及血白细胞不高，与细菌性肺炎表现不大相符，但是不能除外。
2.非典型肺炎：为社区肺炎的常见类型，病原体包括支原体、衣原体、立克次体、军团菌等。支原体和衣原体肺炎通常认为病情较轻；军团菌肺炎重症比例高，主要好发于夏秋季节，本例患者虽发于冬季，但不能除外军团菌及其它非典型肺炎。
3.病毒性肺炎：患者有高热伴咳嗽，胸部CT提示快速进展肺部渗出及实变，外周血白细胞计数正常，炎症标志物明显升高，查肌酶及肝酶稍升高，需同时考虑病毒性肺炎可能。但是患者病程较长，已经反复发热20余日，病毒性肺炎可能性相对小。
4.肺部真菌或非结核分枝杆菌感染：部分真菌如隐球菌或非结核分枝杆菌感染，也可表现为大片实变性肺炎，甚至出现重症病例。但本患者为青年女性，无免疫缺陷及其它真菌感染高危因素，故暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
11月8日查呼吸道病原体抗体8项:抗肺炎支原体IgM抗体 阳性(+)，抗乙型流感病毒IgM抗体 弱阳性(±)；
11月8日纤支镜痰一般细菌和真菌涂片检查:痰质量优，见少量革兰阳性球菌，中量革兰阴性菌，少量真菌孢子；结核菌涂片检查阴性。
11月8日两次痰培养及真菌培养阴性，两次血培养（需氧菌及厌氧菌）均阴性。
入院后予中流量吸氧，考虑病情重，病原学不明确，病程20余日，不能除外耐药菌感染可能，抗感染以广覆盖：美罗培南+注射用盐酸万古霉素+注射用更昔洛韦联合抗感染治疗，患者入院后仍有发热，考虑患者不除外非典型病原学感染可能，11月8日予行纤支镜检查，右肺支气管未见明显异常，左肺左主支气管未见异常,左上叶、左下叶各段支气管粘膜充血明显，见黄白色粘痰,局部少许渗血，并送检血液及肺泡灌洗液NGS。
11月9日结果回报：
图2 灌洗液NGS结果
图3 血液NGS结果
追问病史，患者家中养鹦鹉，结合病史及相关检查，确诊鹦鹉热衣原体感染，11月10日上午予停用美罗培南、万古霉素及更昔洛韦，改用多西环素，当日起未再发热。
图4 体温单
患者入院后多次查血常规正常范围内，治疗后中性粒百分比及CRP明显下降
图5 血常规白细胞计数变化
图6 血常规中性粒细胞百分比变化
图7 CRP变化
氧合指标：11月14日复查动脉血气分析（呼吸空气）:pH值 7.479，二氧化碳分压 35.7mmHg，氧气分压 76mmHg，碳酸氢根26.6mmol/L,全血二氧化碳浓度 28mmol/L,血氧浓度96%，血红蛋白 82g/L，钠143mmol/L，钾4.1mmol/L，钙1.14mmol/L；计算氧合指数361.9mmHg。患者氧合较前明显改善。
影像方面：2022年11月21日复查胸部CT示炎症明显吸收
五、最后诊断与诊断依据：
最后诊断：
重症肺炎（鹦鹉热衣原体）
诊断依据：
1.患者家中养了鹦鹉，有明确接触史。
2.患者发热、呼吸衰竭，查胸部CT示左肺肺炎。
3.患者肺泡灌洗液及血液NGS均示鹦鹉热衣原体。
六、经验与体会
1.鹦鹉衣原体是一种革兰阴性、专性细胞内寄生细菌，很多鸟类携带该菌，包括鹦鹉、火鸡、野鸡、鸡甚至鸵鸟和企鹅。人类通过接触鸟类羽毛上的灰尘、鸟类粪便而获得这种细菌。养宠物鸟的人或在养鸟的地方工作的人患这种肺炎的风险最高。症状表现为高热、寒战、相对缓脉、头痛、乏力、干咳和呼吸困难。潜伏期通常为5到14天，但也可长达39天。其他的非特异性表现包括皮疹，呕吐、腹痛腹泻等消化道反应，少见的可出现心肌炎、心内膜炎、脑炎、黄疸和ARDS。
2.在一项荟萃分析中观察性研究，估计约1%的社区获得性肺炎病例由鹦鹉热衣原体引起。然而鹦鹉热的确切发病率和患病率难以确定，可能是由于缺乏常规检查，国外文献对于鹦鹉热衣原体感染有两种类型的血清学检测可用：补体结合 （CF） 和显微免疫荧光 （MIF） 抗体检测。倾向于 MIF 测试，使用的抗原是衣原体物种特异性表面抗原。MIF测试显示抗体增加四倍或免疫球蛋白 （Ig）M 抗体滴度 ≥16 被解释为具有诊断意义。作为CF 和 MIF 的血清学反应通常不显著，单一抗体任一检查的滴度均为 ≥32，结合典型病史足以确诊的“可能的鹦鹉热”，但仅在专科实验室可用。国内对于鹦鹉热衣原体感染的诊断基本上均来自于二代测序，结合病史及影像学，该例患者诊断明确。
3.鹦鹉热衣原体首选四环素类包括多西环素（100 mg口服，每日两次）、米诺环素，通常对轻中度疾病患者产生快速的临床反应。危重症患者可静脉注射多西环素。若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类，喹诺酮类有效。鹦鹉病的最佳治疗时间尚未确定，但我们通常在使用四环素时治疗至少7到10天。
4.病原微生物引起的感染性疾病是临床面临的最常见的疾病之一，并且随着人群结构变化、环境污染以及药物滥用等因素的影响，病原体呈现多样化和复杂化的趋势，逐步威胁人类健康。随着测序技术的飞速发展，NGS已逐步应用于感染性疾病的诊断、治疗和监测，在病原微生物鉴定、分型、耐药突变检测及新型病原体鉴定方面有其独特的优势。鹦鹉热衣原体对所用的β-内酰胺抗生素无反应，该例患者入院后及时予完善病原学NGS检查，入院36小时之内完成确诊鹦鹉热衣原体感染，并予相应治疗，以及做好隔离措施，对病情的诊断及治疗有极大帮助，临床上，对于考虑非典型病原学感染的重症肺炎，建议尽早完善NGS检查。
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供稿：深圳市中医院重症医学科 林博
