一、肝硬化与肌肉减少症
肌肉减少症通常是随年龄增长而引起（与年龄相关的原发性肌肉减少症），国际共识提出肌肉减少症是进行性、广泛性的骨骼肌质量和力量下降，由此导致身体活动能力和生活质量下降、死亡率增加等不良后果。但随着研究的不断深入，发现肌肉减少症并非仅与年龄相关，慢性肝脏疾病患者也是肌肉减少症的高危人群，是一种继发性肌肉减少症（与慢性疾病相关的继发性肌肉减少症）。
肝硬化患者由于摄入不足、消化吸收受损、肝脏合成能力下降、感染等蛋白质合成减少，肌肉组织分解消耗，同时门静脉高压、激素水平变化等原因造成肌肉减少症。肌肉减少症是肝硬化患者常见的并发症之一，也是营养不良患者的重要临床表现，与患者不良临床结局和以后密切相关，影响约30%-70%的肝硬化患者。在这里要特别指出的是，目前大多数与肝硬化患者相关的研究仅使用肌肉质量测量来调查肌肉减少症，因此，基于目前的证据，目前专家学者对肝硬化患者肌肉减少症的定义达成的共识是，将其定义为肌肉质量损失的表型表现（未包含肌肉力量）。
还有两种情况的肌肉减少症需要我们特别关注：
一种是“复合型肌肉减少症”，多见于老年肝硬化患者，在患有肝硬化的老年人中，原发性（年龄相关）和继发性（慢性疾病相关）肌肉减少症同时发生。
另一种是肌少性肥胖，是指在脂肪量增加的背景下，肌肉量减少的状态，也就是说肌肉减少症不仅存在于体重较轻/正常的患者，超重/肥胖的患者也可出现肌少性肥胖，这是一种肌肉减少症与肥胖共存、身体的肌肉量和脂肪量失衡的临床状态。肌少性肥胖还很难被发现，因为如果没有专门检测，体重/脂肪量可能会掩盖实际存在的肌肉丢失情况，在肝硬化患者中，肌少性肥胖的患病率约为20% - 35%。
肝硬化患者及早识别诊断肌肉减少症，并及时进行干预具有重要的临床意义。
二、如何对肝硬化患者进行肌肉减少症的筛查？
近年欧洲老年人肌少症工作组和亚洲肌少症工作组提出临床上克遵循发现可疑病例—评估—确诊—严重程度评估的诊断流程。发现病例可能始于患者自述肌肉减少的症状或体征如跌倒、感觉虚弱、行走速度缓慢、难以从椅子上站起来或体重减轻/肌肉消耗等，但如果到出现症状，那么诊断已经相对较晚了，而我们前面已经讲到，肌肉减少症对肝硬化患者的临床结局具有重要影响，因此建议患者可以进行常规筛查，以便早期发现，得到及时的干预。筛查方面如果条件允许建议到医院进行问卷调查和身体测量评估。患者本人和家属也可以进行简单的自测，如监测体重变化情况，如果出现体重持续下降建议及时到医院进行评估；还可测量小腿围，如果男性小腿围＜34cm，女性＜33cm，即可认为是肌肉减少症高危人群。
三、营养治疗与肌肉减少症
肝硬化肌肉减少症需要在基础肝病及其其他并发症治疗基础上，进行综合干预。目前针对肌肉减少症的治疗主要措施包括生活方式调整（如戒烟、戒酒、提高睡眠质量等）、营养干预、运动及辅助药物治疗，这里我们把重点关注在营养干预上，对于肝硬化肌肉减少症患者应根据实际需要并结合个人的营养习惯制定个体化的摄食“处方”。
1.根据患者个体化情况确定热量需求（使用理想体重计算）
非肥胖者建议目标热量摄入量至少35kcal/kg/d；肥胖（非住院、病情稳定）使用按BMI评估需要的热量，BMI30～40kg/m2的患者为25～35 kcal/kg/d，BMI≥40kg/m2的患者为20～25 kcal/kg/d。
2.补充充足的蛋白质
成人肝硬化患者每日按理想体质量补充蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg；成人危重肝硬化患者患者每日按理想体质量补充蛋白质摄入量为1.2～2.0g/kg；儿童慢性肝病患者每日蛋白质摄入量应达到４g/kg理想体质量；鼓励患者摄入各种来源的蛋白质，包括蔬菜和乳制品；肝性脑病患者不应限制摄入蛋白质。
3.合理调整进餐时机
尽量减少禁食时间，在清醒时营养摄入时间最长间隔3～4小时；尽量减少夜间禁食时间，推荐患者早吃早餐和/或睡前加餐。即少量多餐，每日4～6餐。
4.充足的维生素和适宜的矿物质
肝硬化患者普遍缺乏维生素和矿物质，在晚期疾病、胆汁淤积或急性疾病患者中尤其普遍，应至少每年评估１ 次微量营养素缺乏情况；如果缺乏，应补充，补充后再重新评估。
因为需要制定个体化的摄食“处方”，每个人具体食物摄入量都会存在差异，建议常规筛查发现有风险的患者可以到医院找营养医师制定个体化的营养治疗方案。
参考文献
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科普指导：深圳市中医院营养科 李翠玉
