什么是盘源性腰痛?
椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，据估计，椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）占所有腰痛患者的28-43％。盘源性腰痛是指椎间盘病变（如退变、纤维环破裂）后刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性腰痛，不伴根性症状，但可伴有腹股沟区及大腿前侧牵涉痛。
盘源性腰痛的症状?
该病的典型症状是长时间反复发作的腰痛，多数患者在劳累或长时间站立后，椎间盘内的压力增高后，可以进一步刺激腰椎间盘纤维环表面的神经末梢，引起腰痛加重，经卧床休息后可缓解，受凉后加重，得温则减。研究认为腰痛加重与神经末梢在不良刺激下敏感性增高有关。
盘源性腰痛的病因：
椎间盘纤维环外层撕裂后发生的神经末梢及机械感受器伴随血管肉芽组织内长入纤维环内层，甚至髓核。自由的神经末梢在炎症及机械压力作用下会导致周围神经末梢敏化（周围敏化）从而激活疼痛感受器导致腰痛。椎间盘源性腰痛分为两种类型，即由于纤维环破裂引起的腰痛（Internal annular disruption, IAD）和由于终板破裂引起的腰痛，即终板源性腰痛（Internal endplate disruption, IED）。
康复案例：
患者卢先生，10年前由于腰部经常疼痛的问题影响到了生活，到医院做了经皮微创髓核摘除术+射频消融术。
做完手术后，卢先生的腰部胀感减轻了一些，但是疼痛却没有消失，依然反复发作。尤其是劳累后腰痛的症状就会加重。也不能负重，一直未工作，少了一个劳动力，家里的经济压力也增大了。
半年前卢先生症状突然加重了，不能弯腰负重也不能久坐久行。在县医院保守治疗后腰痛也没有得到缓解，卢先生的生活受到了很大的影响。
卢先生慕名找到了骨伤科的何升华教授。何教授仔细为他进行了详细的体格检查。检查发现，卢先生主要表现在腰背部压痛，其他未见明显异常。
入院后查体
、
入院查全脊柱X线未见脊柱侧弯
入院查X线（过伸过屈位）
提示腰4/5、腰5骶1椎间不稳
入院查CT提示
腰4/5、腰5骶1椎间不稳
椎间高度丢失
入院查MRI提示腰4/5椎间高度丢失
椎间盘变性严重（黑椎间盘）
入院查MRI提示
腰5骶1椎间高度丢失更加严重
椎间盘变性严重（黑椎间盘）
入院后常规查双下肢肌电图
提示双侧L4、L5、S1神经根有慢性损害
针对卢先生的病情，何升华教授组织科内进行术前病例讨论。建议患者先进行椎间盘造影术明确诊断盘源性腰痛，被患者拒绝了。他要求直接手术，一步解决问题。
什么是椎间盘造影术？
使用穿刺针在椎间盘内注入造影剂，在C臂（X线）下观察椎间盘造影图像、造影剂的注入量、是否诱发痛3个方面，以确定该椎间盘是否是疼痛的原因。目前该技术是诊断椎间盘源性腰痛的金标准。
根据卢先生的症状体征和影像学表现，科室讨论后给出了两种手术方案。
方案一：前入路腰椎椎间融合术+后入经皮内固定术（ALIF）
方案二：单切口双侧肌间隙入路经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）
盘源性腰痛的诊断和治疗：
有或无外伤史，腰痛症状反复发作，持续时间>6个月；
有以下典型临床表现：坐的耐久性下降，疼痛常在坐位时加剧；
X线及CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病；
椎间盘造影阳性或MRI表现典型的“黑间盘征”。
椎间盘源性的腰痛治疗分为非手术治疗和手术治疗。
1.对于症状轻微者，可不需要做特殊治疗，仅需卧床休息，注意保暖，适当地进行功能锻炼。
2.症状较重的患者，可辅助药物治疗、物理治疗、推拿按摩、针灸等治疗手段。但应避免应用无效的营养神经（比如甲钴胺）和脱水药物治疗。
3.如经过严格系统的非手术治疗（一般为6个月）效果不佳的患者，可以考虑手术治疗。
目前该病较好的手术方法经皮内镜下间盘髓核摘除术（PELD）+纤维环射频成形术，这类微创手术适用于单纯的椎间盘源性腰痛或者合并腰间盘突出症和腰椎管狭窄症的患者，手术创伤小，大多数患者术后恢复快，并发症少，费用低。如果合并腰椎不稳，则需腰椎融合手术+内固定术。
针对卢先生实际情况，他没有双下肢神经症状，不需要后路减压，方案一比较适合该患者。创伤也较小，但费用较高。方案二为传统MIS-TLIF的改良术式，在传统MIS-TLIF的基础上创伤更小，出血更少，费用低廉。
卢先生因腰痛10年来一直没有工作，经济压力非常大，科室医生讨论后一致决定采用方案二，即为卢先生行单切口双侧肌间隙入路经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF），术前详细评估手术相关并发症，进行详细术前规划。
术中神经电生理检测为手术保驾护航
术中在头戴显微镜下专注操作
术后复查脊柱X线钉、棒、融合器位置良好
术后卢先生没有出现不适，他表示，对这次手术治疗满意。
该技术难点、要点：
该术式为深圳市中医院骨伤科常规术式，相对于后入路腰椎椎间融合术（PLIF），单切口双侧肌间隙入路经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF），在保证术中术野开阔的同时，从双侧肌间隙入路，最大程度地保留了腰背部肌肉的正常生理结构，对患者术后康复有很大帮助。
对于盘源性腰痛患者，医生在术中处理椎间隙时一定要将椎间盘处理干净。在处理终板软骨时可用终板刮刀处理，将其刮至终板软骨下骨微微渗血即可（软骨下骨破坏过多容易椎体下沉，终板残留则影响椎间融合）。髓核钳360°无死角处理椎间盘，残留的椎间盘不仅会影响椎间融合率，也会增加椎间感染的几率。
椎间盘源性腰痛在临床上是极为常见的多发病，治疗方案一般严格遵循阶梯治疗原则。保守治疗-介入疗法-微创手术-融合手术。如果存在椎间失稳，必须要行椎间融合。椎间融合术中椎间隙的处理尤为关键，术式可选择前入路腰椎椎间融合术+后入经皮内固定术（ALIF）和单切口双侧肌间隙入路经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）。两种术式术中出血量均低于200ml，术后第二天均可在腰椎支具保护下下地行走。
日常注意：
1、饮食均衡，蛋白质、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇宜低，防止肥胖，戒烟控酒；
2、工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站，剧烈体力活动前要做准备活动；
3、卧床休息，宜选用硬板床，保持脊柱生理弯曲；
4、避寒保暖；
5、预防原则要求减少运动，放松休息；
6、平时应加强腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性。
特别推荐：中医八段锦对于脊柱日常锻炼及术后康复具有很大帮助，配合呼吸锻炼事半功倍。
科普指导：深圳市中医院骨二科 何升华、冯华龙
