一、病史简介
患者男，年龄：40余岁，于2022年6月28日入住深圳市中医院急诊蛇伤病区。
主诉：右前臂红肿10天。
现病史：
患者10天前被不明毒物（可疑毒蜂）蛰伤右前臂，蜇伤后局部皮肤红肿，无疼痛、瘙痒，无头晕、头痛，无胸闷胸痛，无气促心慌，无吞咽困难，无恶心呕吐，无发热皮疹等不适，患者未予重视及诊治。
3天后右前臂肿胀加重，于当地社康就诊，予口服“维生素C、扑尔敏、泼尼松”，外用“丙酸氯倍他索乳膏”3天，上述症状未见明显缓解，局部肿胀范围较前扩大，遂至当地门诊改肌肉注射药物3天（具体诊疗经过不详，未见病历）。患者右前臂肿胀范围较前再次扩大，局部皮肤发红，无瘙痒、麻木等症状，遂昨日来深圳市中医院急诊就诊，经静滴地塞米松磷酸钠、盐酸克林霉素、葡萄糖酸钙注射液，外用中药硬膏热贴敷治疗（清热消肿膏）等治疗治疗后患者上述症状仍未见明显缓解，排除新冠后收入院。
既往史：
2021年体检发现血脂、尿酸偏高，发现脂肪肝，未定期复查，现未诉特殊不适。
否认糖尿病、冠心病、肾病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
二、入院检查
【体格检查】：
体温：36℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：112/74mmHg。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
右前臂见一蜇伤伤口，无渗血渗液，无发黑坏死，右前臂肿胀明显，压痛（-），皮肤发红，肤温稍高，红肿范围蔓延至右上臂上3cm，下蔓延至右手背，无水泡，无皮疹，皮下无波动感，无瘀点瘀斑，右手活动稍受限。
【入院化验】：
急诊血常规和超敏C反应蛋白(静脉血):超敏CRP 51.62mg/L，白细胞 15.72*10^9/L，中性粒细胞 12.98*10^9/L，中性粒细胞 82.6%，血小板 367*10^9/L。降钙素原 0.262ng/ml。
急诊凝血4项:纤维蛋白原 6.64g/L。
急诊肝功5项:丙氨酸氨基转移酶 213.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 165.9U/L，γ谷氨酰转肽酶 428.0U/L，急诊肾功3项:肌酐 105umol/L，急诊电解质6项:钠 130.0mmol/L，氯 92.7mmol/L，碳酸氢盐 21.5mmol/L，急诊心肌酶3项:乳酸脱氢酶 300U/L，急诊随机血糖未见异常。
【辅助检查】：
体表包块彩超：右前壁皮下混合回声，考虑炎性包块伴液化。病灶边缘脂肪层的水肿。
三、临床分析
病史特点：患者10天前被不明毒物（可疑毒蜂）蛰伤右前臂，右前臂见一蜇伤伤口，无渗血渗液，无发黑坏死，右前臂肿胀明显，压痛（-），皮肤发红，肤温稍高，红肿范围蔓延至右上臂上3cm，下蔓延至右手背，无水泡，无皮疹，皮下无波动感，无瘀点瘀斑，右手活动稍受限。结合病史特点考虑以下诊断：
1.感染性疾病
链球菌感染：常见，主要为化脓链球菌，涂片见有大量阳性球菌，不排除。
葡萄球菌感染：常见，主要为金黄色葡萄球菌感染，涂片见有大量阳性球菌，不排除。
肠杆菌科细菌感染：较少见，培养未见典型肠杆菌科细菌生长，可能性不大。
厌氧菌感染：咬伤，不排除。
动物口腔定植菌感染：如艾肯菌、二氧化嗜纤维菌，动物咬伤，有可能。
其他病原体感染：较少见，如创伤弧菌、肿胀分枝、诺卡菌等。肿胀分枝抗酸阳性，诺卡菌为阳性杆菌，原始标本涂片未发现，暂不考虑。
2.非感染性疾病：如接触性皮炎，表现为皮肤红斑、水肿、大疱和渗出，局限于接触部位。本病例有红肿，没大疱和渗出，彩超示：考虑炎性包块伴液化。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
微生物室培养经过
五、最后诊断与诊断依据：
最后诊断：
1.毒虫咬伤
2.软组织脓肿（右前臂）
侵蚀艾肯菌感染
诊断依据：
1.病史：可疑毒虫咬伤
2.症状及体征：右前臂红肿热痛，局部肤温高，触之波动感
3.实验室检查：炎症指标升高：血常规白细胞总数及中性粒细胞升高、超敏CRP升高、降钙素原升高。脓液培养：多次培养出侵蚀艾肯菌。
六、经验与体会
1.侵蚀艾肯菌引起的感染较少，该菌为人类口腔、上呼吸道、泌尿道的常见定植菌，通常为条件致病菌。侵蚀艾肯菌生长需要氯化血红素、且生长缓慢是其最大特点，经24h培养后，可形成针尖大小的菌落，培养时间较长时菌落周围培养基可呈草绿色，用棉签抹取菌苔可见黄色。该患者为不明毒虫咬伤，咬伤可导致软组织损伤，动物口腔内细菌较多，咬伤后容易引起伤口的化脓性感染，严重者可危及生命[1]。且该患者彩超示脓肿区域较大、较深、感染指标高，四次培养阳性。可见该菌致病力强，应尽早使用抗菌药物以及外科治疗。
侵蚀艾肯菌在血平板上的草绿色现象
侵蚀艾肯菌色素检查
2.治疗方面，侵蚀艾肯菌目前没有开展药敏试验，主要以经验用药为主。该菌对青霉素、链霉素、四环素、氯霉素、庆大霉素等敏感。对窄谱头孢菌素类、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑耐药。所以若患者对青霉素过敏而选用克林霉素治疗对该菌是无效的。研究表明，广谱头孢菌素或氟喹诺酮类药物被认为是一线药物[2]，此菌感染有反复发作的特征，建议疗程为6周以上[3]。该患者伤口较深，还应考虑厌氧菌感染，有可能的话送一般细菌培养的同时加做厌氧菌培养，以明确病原菌。
3.微生物检验方面，侵蚀艾肯菌为苛养菌，生长缓慢，在微需氧或无氧条件下可生长，一定浓度二氧化碳有利于该菌生长，在有氧条件下可生长不良或不生长，且24h后平板上菌落呈针尖样，极易造成漏检。深圳市中医院每年有大量动物咬伤患者就诊，所以对于该类病人，我们应该提高警惕。对于少见菌、苛养菌的感染，可延长培养时间，积极与临床沟通，提高高质量标本的送检率，以病原微生物诊断实验室的角度，为临床实现精准治疗提供帮助。
参考文献
[1]中国医学救援协会动物伤害救治分会专家组.动物致伤专家共识 [J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2018,13(11):1056-1061.
[2]Sharara SL, Tayyar R, Kanafani ZA, Kanj SS. HACEK endocarditis: a review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(6):539-545.
[3]王开金,刘碧翠,夏庆弟,李静.啮蚀艾肯菌引起脓胸1例及文献复习[J].中国感染控制杂志,2022,21(10):1035-1040.
供稿：深圳市中医院医学检验科 卫清
