一、病史简介
患者男，30余岁，2022年2月入住肾病科二病区。
主诉：反复咳嗽2月。
现病史：
● 2021年12月因高烧40℃，伴咳嗽咯痰，就诊于当地医院（具体不详），后发热缓解，但仍咳嗽，伴少许咯痰。
● 2022年1月30日，因咳嗽未缓解，伴尿痛尿频，就诊于外院予口服阿莫西林胶囊，具体剂量不详，后尿频尿急缓解，然仍间断咳嗽，少许咯痰，近期消瘦。为求中西医结合治疗，排除新冠后由门诊收入院。
既往史：
● 否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎，结核等传染病史。
● 否认外伤、手术、输血、中毒史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
二、入院检查
【体格检查】
● 体温36.1°C，脉搏102次/分，呼吸18次/份，血压96/72mmHg。（入院次日出现高热，最高39.4℃）
● 心肺查体未见异常
【入院化验】
● 血常规和网红计数:淋巴细胞# 0.28*10^9/L，嗜酸性粒细胞# 0.00*10^9/L，幼稚粒细胞# 0.20*10^9/L，中性粒细胞% 90.7%，淋巴细胞% 6.4%，单核细胞% 2.7%，嗜酸性粒细胞% 0.0%，幼稚粒细胞% 4.5%，红细胞 3.75*10^12/L，血红蛋白 96g/L，红细胞比积 30.1%，C反应蛋白 52.0mg/L，结核杆菌抗体2项未见异常。
● 粪便常规、血红蛋白和转铁蛋白:血红蛋白阳性(+)。
● 尿干化学和沉渣定量:尿蛋白 +，尿胆原 +，胆红素 +。尿生化5项:β2微球蛋白 26.65mg/L，尿总蛋白 858.0mg/L，微量白蛋白 82.7mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值 26.41mg/g.Cr，N-乙酰氨基葡萄糖苷酶 53.3U/L。
● 风湿免疫：体液免疫5项:补体3：1.45g/L，补体4： 0.49g/L，免疫细胞芯片(中心实验室):CD4细胞绝对计数 292.00个/uL，CD8细胞绝对计数 180.00个/uL，CD3细胞绝对计数 504.00个/uL，肿瘤标志物5项(男）、抗核抗体(1:320)、ANA谱、ANCA、自身免疫性血管炎抗体3项定量未见明显异常。
● 血生化：电解质6项:钠 132.9mmol/L，氯 97.7mmol/L，钙 2.07mmol/L，心肌酶3项:乳酸脱氢酶 514U/L，α-羟丁酸脱氢酶 315U/L，肾功4项:胱抑素C 1.17mg/L，肝功A8项:天门冬氨酸氨基转移酶 138.9U/L，γ谷氨酰转肽酶 411.7U/L，直接胆红素 11.8umol/L，总蛋白 64.0g/L，白蛋白 30.7g/L，A/G 0.92，前白蛋白 0.81umol/L，空腹血糖正常。
● 甲功3项:游离三碘甲状腺原氨酸 2.92pmol/L。
● 急诊快速心肺功能5项:D-二聚体 4590ng/ml，凝血5项:D-二聚体 17.52mg/L。
【辅助检查】
● 常规心电图检查(十五导联)诊断意见:1.窦性心律2.异常Q波（前间壁导联）3.请必要时心肌酶谱及肌钙蛋白I。
● 肝胆脾胰彩色多普勒超声检查诊断意见:1、肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。3、双侧输尿管未见明显扩张。附见：左肾静脉胡桃夹综合征。
● CT平扫(新)( 胸部)诊断意见:左肺上叶薄壁空洞，建议定期复查。
三、临床分析
病史特点：
患者青年男性，2月前曾有高热，近2月持续咳嗽咯痰，消瘦，入院次日出现高热，最高39.4℃。血常规提示：中性粒细胞比偏高，淋巴细胞数及嗜酸性粒细胞数偏低。C反应蛋白升高，CT提示肺部薄壁空洞。患者发热伴肺部空洞，消瘦，综合目前资料，需考虑以下疾病：
1.肺部感染：细菌感染（铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，奴卡菌等），真菌感染（曲霉、隐球菌等）均可引起肺部空洞。需进一步完善痰培养及血培养，真菌葡聚糖，曲霉抗原，必要时行支气管镜取活检进一步检查。
2.肺结核：成人肺结核中空洞约占40%，空洞可能为厚壁或薄壁，分为：浸润干酪灶的空洞，纤维干酪空洞及干酪空洞肺。然结核抗体2项阴性，可进一步完善T-SPOT.TB检查，痰找抗酸杆菌等。
3.肿瘤：空洞在肺癌患者中的发生率为 3%-10%，并且鳞癌患者占有较高的比例，约为 10%-50%左右，虽肿瘤标志物5项未见异常，仍不能排除，必要时行支气管镜或者穿刺活检。
4.胶原血管疾病、结节病：韦格纳肉芽肿、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮均可见肺部空泡及发热，然风湿免疫相关检测未见异常，故暂不考虑。
5.寄生虫感染患者无相关流行病学史，嗜酸性粒细胞偏低，暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
● 抗磷脂酶A2受体抗体、血免疫固定电泳、结核分枝杆菌特异抗原刺激细胞因子释放试验均为阴性。
● 传染病提示：深圳市中医院查抗人类免疫缺陷病毒抗体阳性，后抽血送专科医院提示HIV阳性。
● 血培养：马尔尼菲篮状菌。
最后诊断：
1.血流感染（马尔尼菲篮状菌感染）
2.肺部感染
3.AIDS
治疗：
患者因深圳市中医院查抗人类免疫缺陷病毒抗体阳性，需复核，遂转至专科医院，电话随访患者，诉考虑发热及肺部空洞为马尔尼菲篮状菌感染导致的，予氟康唑口服治疗（在专科医院治疗，具体疗程不详），未再发热。AIDS专科医院定期随诊治疗。
五、经验与体会
1.马尔尼菲篮状菌赖于温度的致死性真菌，最初可能通过吸入而致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染，据流行性病学显示，该病常发生在东南亚国家、印度及中国免疫功能较弱群体，感染病例中 88%艾滋病毒感染者中发现的，是造成艾滋病患者死亡的主要因素，发病机制尚未清楚，主要原因可能是从环境中吸入分生孢子，吞噬细胞是抵御真菌的主要宿主，导致有免疫能力的患者出现肉芽肿和化脓性反应，免疫功能低下的患者出现坏死性反应。
2.其在25℃ 时呈菌丝相生长，产红色素，37℃ 时呈酵母相生长，当人体感染后，其以具有致病能力的酵母相寄生于宿主细胞内。而分离培养出具有双相型的马尔尼菲篮状菌是诊断的金标准。从酵母相转变为菌丝相很容易，只需1～2d，而从菌丝相转变为酵母相却需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，有1～3周的潜伏期。感染后临床表现为严重的全身疾病，包括发热、贫血、体质量减轻、皮肤损害、呼吸体征、全身淋巴结病和肝脾肿大等，临床经验表明，早期单独或适当联合应用两性霉素B、伊曲康唑、酮康唑治疗可有效对抗马尔尼菲篮状菌感染。
3.发热伴呼吸道症状感染者，应尽快完善肺部CT及病原学检查，以便及时发现病原菌指导治疗。肺部空洞常见于结核感染、肿瘤、化脓性细菌感染，然对于HIV感染等免疫力低下患者，要警惕罕见细菌的可能，必要时行支气管镜或者活检以明确病原学诊断。马尔尼菲篮状菌是蓝状菌属中唯一的温度依赖型双相菌，是一种条件致病菌性真菌，主要攻击免疫受损患者的单核—巨噬细胞系统，故主要发生在免疫受损和缺陷人群中，对于免疫力缺损或低下的患者应该考虑罕见菌可能。
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供稿：深圳市中医院肾病科二病区 李凯、梁文聪
