孩子皮肤时常出现针尖样大小的出血点或大片瘀斑，或易鼻出血、牙龈出血、女孩子月经过多者，需警惕免疫性血小板减少症的发生！
免疫性血小板减少症是儿童最常见的出血性的疾病，是一种良性的自限性疾病，大约80%的病例可在诊断后12个月内血小板计数恢复正常，20%的患儿呈慢性病程，严重者可因颅内出血或急性内脏大出血而危及生命。糖皮质激素和大剂量静脉免疫球蛋白是西医一线治疗药物，虽然能快速升高血小板数值，但存在维持时间短、病情易复发等问题。中医对于该病的认识和诊治历史悠久，有着成熟的理论和丰富的经验。喻闽凤主任运用五运六气理论，结合司天、司人、司病，个体化辨证论治此病，不仅能控制患儿症状，还能从根本上改善患儿体质，且纯中药治疗具有不良反应少，安全性相对较高的特点。
患儿就诊经过
患儿吴某，男，6岁5月，出生日期2015年12月30日，岁运少金，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，客气太阳寒水，主气太阳寒水。
2022年4月26日 初诊
主诉：皮肤瘀斑1年余
现病史：患儿2020年11月无明显诱因出现皮肤散在瘀斑，遂于外院就诊，查血常规提示血小板23*109/L，诊断为“免疫性血小板减少性紫癜”，予丙种球蛋白、激素治疗后复查血常规提示血小板174*109/L，出院后规律丙种球蛋白治疗，每周1次，定期复查血常规，血小板最低值为12*109/L。停丙种球蛋白治疗后于2022年4月22日复查血常规提示血小板80*109/L，欲寻求中医治疗，遂于4月26日至喻闽凤主任门诊就诊，刻下症见背部青紫瘀斑，无腹胀腹痛、关节疼痛、恶寒发热等症，纳寐可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血常规提示血小板137*109/L。
中医诊断：紫癜病脾虚夹热证
西医诊断：免疫性血小板减少症
处方：补中益气汤合正阳汤加减
黄芪10g，炙甘草4g，当归4g，陈皮4g，升麻3g，柴胡4g，白术6g，太子参10g，紫河车3g，白薇2g，玄参6g，川芎4g，桑白皮6g，旋覆花6g，白芍6g，生姜4g
十四剂，水煎服，日一剂，分两次服
2022年5月10日 二诊
患儿服药后背部瘀斑逐渐消退，近日受凉后偶有咳嗽。5月8日外院复查血常规提示血小板66*109/L，刻下症见全身无瘀斑，微咳伴痰声，无腹胀腹痛、关节疼痛、恶寒发热等症，汗出偏多，纳寐可，二便调。舌质红有芒刺，苔白腻，脉浮数。
中医诊断：紫癜病脾气虚兼外感风热证
西医诊断：免疫性血小板减少症，急性上呼吸道感染
处方：
效不更方，原方守方补
小儿疏风止咳颗粒10g，口服，每日3次；加味川贝枇杷糖浆10ml，口服，每日三次。
2022年5月25 三诊
刻下症见左上肢瘀斑，无咳嗽咳痰、腹胀腹痛、关节疼痛、恶寒发热等症，汗出偏多，纳寐可，二便调。舌质红有芒刺，脉细数。查血常规提示血小板28*109/L。
中医诊断：紫癜病脾虚夹热证
西医诊断：免疫性血小板减少症
处方：二诊原方紫河车增至5g
黄芪10g，炙甘草4g，当归4g，陈皮4g，升麻3g，柴胡4g，白术6g，太子参10g，紫河车5g，白薇2g，玄参6g，川芎4g，桑白皮6g，旋覆花6g，白芍6g，生姜4g
十四剂，水煎服，日一剂，分两次服
2022年6月10日 四诊
刻下症见左上肢瘀斑消退，余无新发瘀斑，无腹胀腹痛、关节疼痛、恶寒发热等症，乏力，汗出偏多，纳寐可，二便调。舌质红有芒刺，脉细数。查血常规示血小板117*109/L。
中医诊断：紫癜病脾虚夹热证
西医诊断：免疫性血小板减少症
处方：三诊原方黄芪增至15g
黄芪15g，炙甘草4g，当归4g，陈皮4g，升麻3g，柴胡3g，白术6g，太子参10g，紫河车5g，白薇2g，玄参6g，川芎4g，桑白皮6g，旋覆花6g，白芍6g，生姜4g
十四剂，水煎服，日一剂，分两次服
按语：该患儿以血小板减少及皮肤出血为特征，诊断为免疫性血小板减少性紫癜。中医将以皮肤出血为主要表现的病归为紫癜。此患儿紫癜病的治疗主要从脾胃入手。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，脾为气血生化之源，脾统血功能不足则血溢脉外而成紫癜。气为血之帅，在治疗紫癜时以补气摄血为本，故选用李东垣所创的补中益气汤为基础方药。方中黄芪为君，《本草正义》记载：“黄芪，补益中土，温养脾胃”，能补气健脾，被誉为“补气诸药之最”。太子参补气生津能防温补太过而伤小儿稚阴，白术专补脾胃，炙甘草亦能甘温补中，三药与黄芪相辅相成，则补气健脾之功益甚，共为臣药。血溢脉外而成瘀，故可见皮肤青紫瘀斑。张介宾谓当归“其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。故此方用当归既能散脉外之瘀血，又能补离经之血虚。紫河车为血肉有情之品，故用之能补精、养血、益气。陈皮能调理气机以复脾胃升降之机，又能使诸药补而不滞。此二味共为佐药。柴胡、升麻轻清升散，能振奋脾胃之阳，又能引诸药入脾胃，《本草纲目》中称此二者为“脾胃引经最要药”。
患儿出生之年为2015年乙未年，是年太阴湿土司天，初诊时为2022年4月26日，此时客气为太阴湿土之气，脾胃受湿困则虚弱，故用补中益气汤以健运脾胃以治本。患儿发病之年2020年运气为岁运太金，少阴君火司天，阳明燥金在泉。《黄帝内经》云少阴司天之岁，热病生于上，热能迫血妄行致溢血而成紫癜。又2022年为少阳相火司天之岁，初诊时主气为少阴君火之气，二火相加迫血妄行而致出血故可见皮肤瘀斑，故在补中益气汤的基础上合用正阳汤以治标。正阳汤出自《三因极一病证方论》，为阴司天，阳明在泉之主方，由白薇、玄参、川芎、桑白皮、当归、白芍、旋覆花、炙甘草、生姜组成。缪问注解方中当归能止诸血之妄行，且补血以补少阴之阴，川芎主一切血，玄参味苦入心能清热凉血，桑白皮甘寒既能泄肺热，又能润肺燥，白薇亦能泄热泻肺，白芍味酸能养肝阴且制肺金之燥，三者共治阳明之燥金。旋覆花重以镇上逆之火气，生姜能辛散火热。诸药合用则火热之邪可清，妄行之血可止。
此患儿二诊时因外受风热之邪，煽动体内之火热，故复见出血；风热袭肺，肺失宣降而咳嗽，故用院内制剂小儿疏风止咳颗粒和加味川贝枇杷糖浆以疏风散热。三诊时患儿出血较明显，故增加紫河车用量以增强补益气血的作用。四诊时患儿有乏力，易汗出的气虚表现，故增加黄芪的用量以益气固表。
该患儿免疫性血小板减少性紫癜用中药治疗前定期输注丙种球蛋白，且每遇外感，血小板可降至极危重症界限以下，而经中药经方及运气方调治后，外感咳嗽缓解后，很快上升至正常。因此，此案中补中益气汤合正阳汤加减治疗紫癜病体现了中医治病必求于本，又能标本兼治的特点。
科普指导：深圳市中医院儿科 邓琳蓉、喻闽凤
